Мегакариоцитопоэз, методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза: Учебно-методическое пособие, страница 3

После установления факта нарушения у больного адгезии тромбоцитов необходимо определить причину этого нарушения, т. е. дифференцировать синдром Виллебранда и синдром Бернара—Сулье. О синдроме Бернара—Сулье наряду с нарушением адгезии пластинок свидетельствует умеренное снижение числа тромбоцитов — порядка (100—120) х109л, наличие их макроформ, а также полученные при проведении ориентировочной коагулограммы данные о нормальном уровне коагуляционной активности фактора VIII и значении АПТВ. В пользу синдрома Виллебранда будут говорить сведения противоположного характера — нормальные число и диаметр тромбоцитов и измененные показатели АПТВ и активности фактора VIII. Нарушения, выявленные при болезни Виллебранда, могут быть "исправлены" при заменной пробе, когда к исследуемой плазме с тромбоцитами больного добавляют равное количество плазмы, лишенной тромбоцитов, донора. При болезни Бернара—Сулье все нарушения останутся, так как они обусловлены патологией тромбоцитов, а не их плазменного кофактора.

Информативным исследованием при диагностике болезни Вилленбранда является определение активности фактора Виллебранда, точнее — ристомицин-кофакторной активности плазмы больного в тесте агглютинации формалинизированных тромбоцитов донора.

До окончательного подтверждения диагноза болезни Виллебранда на функционально-биохимическом этапе обследования проводится прямое определение содержания в плазме крови больного антигена фактора Виллебранда с помощью моно-клональных антител методом иммуноферментного анализа.

Наконец, анамнестические данные, указывающие на возможность приобретенного генеза выявленных нарушений, в частности, на наличие в крови больного антител, блокирующих активные места фактора Виллебранда или ГП Ib/lX, требуют проведения ингибиторной пробы, оценивающей влияние на ристомициновую агрегацию донора предварительной инкубации его плазмы с бестромбоцитной плазмой больного. При наличии антител величина агрегации под влиянием ристомицина уменьшится ниже 75% от исходного значения.

При неизмененных показателях адгезии переходят к оценке следующей ступени динамических превращений тромбоцитов на пути образования гемостатической пробки — первичной (обратимой) агрегации.

Молекулярно-клеточным механизмом этого процесса является взаимодействие мембранного рецептора ГП llb/llla одного тромбоцита с ГП llb/llla другого через плазменный белковый кофактор фибриноген. При этом обязательно участие ионов кальция плазмы крови. Следовательно, первичная агрегация будет нарушена при наличии у больного тромбастении Гланцмана (отсутствие или неполноценность рецептора ГПЬ/llla) или афибриногенемии.

Основными методами оценки первичной агрегации является изучение снижения оптической плотности стандартизированной плазмы под влиянием пороговых доз АДФ (10-7 — 10-6 М), адреналина и серотонина, а также по величине 1-й волны агрегации под влиянием средних доз этих агонистов (2-я волна отражает процесс секреции).

При установлении факта нарушенной первичной агрегации необходимо установить причину этой аномалии. Об афибриногенемии свидетельстсвуют показатели фибриногена в ориентировочной коагулограмме.

Для диагностики тромбастении Гланцмана обязательно проводится исследование ретракции сгустка крови, ибо отсутствие ее или резкое нарушение наряду с нарушением первичной агрегации является патогномоничным признаком этого заболевания.

При подозрении на аутоиммунный генез тромбастенического синдрома проводится ингибиторная проба по влиянию на АДФ-агрегацию донорских тромбоцитов их предварительной инкубации с бестромбоцитной плазмой больного.

Верификация диагноза тромбастении Гланцмана проводится на функционально-биохимическом этапе обследования путем непосредственного определения наличия в мембране тромбоцитов больного ГП llb и ГП IIIa методом электрофореза после предварительного окисления перйодатом и введения радиоизотопной метки 3Н или определения наличия и количества мембранного комплекса ГП Ilb/llla методом жидкостной цитометрии с помощью моноклональных антител.