Клинический анализ спинномозговой жидкости

Клинический анализ спинномозговой жидкости

И.А. Новикова

Цереброспинальная жидкость

Вырабатываетсясосудистымисплетениямижелудочковмозга.

Регуляцияосуществляетсячерезнервнуюсистемурефлекторнымпутем – раздражениечерезизменениедавлениявжелудочкахилиизменениехимическогосоставажидкости.

Ликворвчистомвиде  - вжелудочкахмозга.

Ликворсубарахноидальныхпространств: желудочковаяжидкость + продуктыобменавеществ, выделяемыепаренхимоймозгаипериферическиминервами.

Цереброспинальная жидкость (продолжение)

Желудочковая и субарахноидальная жидкости отличаются по составу!

Мягкие мозговые оболочки в выработке ликвора не участвуют, но влияют на состав путем выделения или всасывания различных веществ.

В сутки секретируется около 500 мл ликвора(изменяется в течение суток).

Обновление ликвора – 5-6 раз в сутки.

Состав ликвора

Особенностисоставаликвора:

Ø относительноепостоянство

Ø незначительноесодержаниебелка

Ø большоесодержаниеводы, солей (особеннохлораимагния)

Ø большоесодержаниеглюкозы (особенноввентрикулярномликворе)

Ø оченьмалоеколичествоклеток

ПрипатологииЦНСизменениесоставаликвораотражаетфункционированиеГЭБ. 

Методы извлечения ликвора

Ø Люмбальная пункция. Используется с 1891 г. М.б. диагностическая и лечебная.  Относительные противопоказания: опухоли в области задней черепной ямки или области виска, свежее травматическое кровоизлияние в головной или спинной мозг, гнойные процессы на коже и в поясничных позвонках.

Ø Субокципитальная (цистернальная) пункция (1920 г.) Дает меньше осложнений, редко бывает сухой, менее болезненна, легче переносится. Ограничения: опасность проникновения в продолговатый мозг. Рекомендуется – при невозможности люмбальной.

Ø Вентрикулярная пункция – пункция одного из желудочков. При хирургических манипуляциях.

Преаналитический этап

Люмбальная пункция производится в положении лежа на боку и притянутыми к животу ногами, между остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков.

Количество жидкости, извлекаемой без вреда для больного:

У взрослых - 8-10 мл

У детей – 5-6 мл

У грудных детей – 2-3 мл

Больной остается в положении на спине без подушки в течение 24 часов. В течение последующих суток может вставать, но на короткое время.

Первые несколько капель не берут.

Взятый материал должен быть исследован сразу!

Давление ликвора

Измеряется в мм. водного столба, при люмбальной пункции – по количеству капель (на глаз) (норма – 60 кп в минуту).

Норма взрослые – 70-200 мм. водн. ст (5-15 ртутного)

Дети младшие – 45-100 мм. водн. ст.

Грудные   -30-60 мм.водн.ст.

Давление ликвора зависит от:

v Скорости образования ликвора и его резорбции

v Кровяного давления (резкое ↑ давления крови - ↑ давление ликвора, при хроническом – нет)

v Гидростатического давления ликвора (различия между давлением различных отделов при прямом положении тела)

v Эластичности стенок ликворной системы

Изменение давления ликвора при патологии

Повышениедавления:

Ø Увеличениеобразования (острыевоспалительныепроцессыЦНС)

Ø Уменьшениерезорбции (хр. воспалит. процессы)

Ø Нарушениеоттока (неопластическиеиливоспалительныепроцессы)
увеличениеобъемаголовногомозга (отекмозга, венозныйзастой)

Ø Водно-электролитныенарушения (сосудистыеиэндокринныезаболевания)

Уменьшениедавления:

Ø Уменьшениеликворообразованияприпоражениисосудистыхсплетений

Ø Потеряликвора (переломчерепныхкостей)

Ø Артериальнаягипотензия (коллапс, шок)

Цвет ликвора

Норма – бесцветен

Ксантохромия – ликвор окрашен в кофейно-желтый цвет (за счет оксиНв, метНв, билирубина):

v Застойная (вследствие застоя крови, повышения проницаемости мозговых сосудов)→ красящие вещества плазмы идут в ликвор, одновременно ↑ содержание белка

v Геморрагическая  - при попадании крови в ликворное пространство, ксантохромия появляется позже.

Клиническое значение:

v У новорожденных, особенно недоношенных (неполноценность ГЭБ) – исчезает в конце 1 месяца

v При опухолях ЦНС, менингитах, арахноидитах, инсультах, травмах, желтухах – для определенных заболеваний не патогномонична!

Эритроцитрахия

Кровавый ликвор. Может быть артефактная и истинная (нарушения мозгового кровообращения, травмы головы, кровоизлияния в мозг).

Основные критерии для разграничения:

Ø Взятие нескольких порций

Ø При истинной в ликворе имеются продукты распада фибриногена

Ø Центрифугирование

Ø Подсчет соотношения лейк/эр (при артефакте 1-2/1000, при истинной 5-100/1000)

Ø Вид эритроцитов на цитограмме (при артефакте – отделены друг от друга, четкая морфология, при истинной – компактная масса с размазанными краями)

Эритроцитрахия может затруднять интерпретацию результатов (изменяется содержание белка, электролитов).  При количестве Эр до 4-16х10⁹/л концентрация белка не изменяется.

Прозрачность ликвора

Норма – прозрачность полная.

Физиологические отклонения - незначительное помутнение появляется через некоторое время после стояния жидкости на воздухе.

Патологические отклонения.

Мутность зависит от большого количества форменных элементов, микроорганизмов, фибриногена. Если за счет клеток – после центрифугирования уменьшается. Помутнение возникает при содержании Эр свыше 400х10⁶, лейкоцитов – свыше 200х10⁶.

При серозных менингитах и туберкулезе жидкость остается прозрачной, хотя при стоянии в ней часто образуется фибринозная пленка. Сильное помутнение  - при гнойных менингитах, прорыве абсцессов в подпаутинное пространство.

Фибриновая сетка в ликворе

Образуется при стоянии ликвора (иногда сразу). Обусловлена присутствием большого количества фибриногена (в норме практически нет). Одновременно значительно повышается концентрация общего белка.

Не является признаком определенного заболевания, но показателем тяжелого повреждения ГЭБ. Часто при туберкулезном менингите, опухолях ЦНС.