ИБС, повторный трансмуральный инфаркт миокарда передней перегородки области левого желудочка (История болезни)

Российский Государственный Медицинский университет

Кафедра Пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета

Куратор                                                                       студент x курса xxx гр.

                                                                                      xxxxxxxxxxxxx факультета

                                                                                      xxxxxxxxxxxxx

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Возраст:                                                61 год

Дата поступления в стационар:          22.11.00

Дата курации:                                       с 01.12.00 по 06.12.00

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС, повторный трансмуральный инфаркт миокарда (22.11.00) передней перегородки области левого желудочка.

Осложнения: Кардиогенный шок, недостаточность кровообращения 2 круга (отек легких в острейшем периоде)

Сопутствующие заболевания:

1)  Гипертоническая болезнь 3 ст

2)  НК 3 ст

3)  Органическое поражение ЦНС сложного генеза (хр.алкоголизм, дисциркуляторные нарушения, повторные травмы головы) с выраженным интеллектуальным снижением. Перенес алкогольный делирий.

4)  ЯБЖ (стадия ремиссии)

Паспортная часть

2)  Пол: мужской

3)  Возраст: 61 год

5)  Пенсионер – инвалид 2 группы

6)  Дата поступления:22.11.00

7)  Дата курации: с 01.12.00 по 06.12.00

Жалобы

Причиной настоящей госпитализации явилось резкое ухудшение состояния больного. Основными жалобами являлись боль, общая слабость, симптомы нарушения мозговогокровообращения и психологическое состояние.

Было 2 болевых приступа – в 12.00 и 16.30.

    Болевой приступ, начавшийся в 12.00, имел интенсивный, ноющий характер, локализовался за грудиной, никуда не иррадиировал. Пациент указывает на боль, прижимая кулак левой руки к грудине.  Боль не купировалсь нитроглицерином, и в течении 35 минут до приезда бригады СМП ее интенсивность незначительно стихла.  Боль наблюдалась в покое, усиливалась при психофизических нагрузках. Болевой синдром прибывшая бригада СМП купировала омнопоном. После кратковременного (около получаса) отсутствия болевого синдрома появилась слабая, тупая, сжимающе-давящая боль в грудной клетке без четкой локализации. Боль характеризовалась непостоянством, периодически исчезая на 10-15 минут, затем снова возвращаясь.

     Затем в 16.30 внезапно начался второй болевой приступ. Продолжался в течении 20 минут и был купирован прибывшей бригадой СМП. Он был более интенсивный, чем первый.  Локализован за грудиной, с иррадиацией в левое плечо и левую руку. Пациент, описывая данный болевой приступ, указал рукой на груди большую площадь, чем при описании первого приступа. При устном опросе пациент подтвердил большую площадь болевых ощущений. Боль в левом плече и левой руке не имела четкой локализации, была распределена равномерно, носила ноющий, постоянный характер. В течении второго приступа больной стал испытывать страх смерти, вести себя неадекватно ситуации (если в первые минуты начала болевого приступа он старался лежать, то потом стал совершать хаотичные перемещения по квартире, вводил себя в панику) что еще более усугубило его состояние.  Пациент сообщил, что неадекватное поведение было вызвано в большей степени именно его психологическим состоянием.    

     Слабость появилась с первым болевым синдромом. Слабость проявлялась в ослаблении силы мышц, одышкой при минимальных физических нагрузках, ощущением «ватности» тела. После купирования первого болевого синдрома слабость практически исчезла, однако вскоре появилась вновь, но с намного меньшей силой. Так продолжалось до возникновения второго болевого приступа в 16.30. Вскоре после  возникновения второго болевого приступа слабость усилилась, присоединились тошнота, бледность, холодный пот. 

      Также вскоре после начала второго болевого приступа появились симптомы нарушения мозгового кровообращения – головокружение, изменение световосприятия (периодически были 10-15 секундные промежутки, в течение которых пациент видел окружающий мир в красно-оранжево-желтых тонах), также была давящая головная боль без четкой локализации.

    В целом пациент отмечает, что острота болей интенсивнее, и общее состояние тяжелее, чем при предыдущем инфаркте.

На основании полученных данных можно заключить, что основную роль в данном случае имеет заболевание сердца, а патологический процесс локализован в сфере коронарных сосудов.

Жалобы укладываются в картину типичного инфаркта, их локализация соответствует болевому синдрому при инфаркте миокарда.

В подтверждение можно отметить следующие факторы: боль снималась только наркотическими препаратами, характер болей – интенсивный, продолжительный (более 20 минут), а также пожилой возраст, мужской пол, вредные привычки - алкоголь, курение, психические нагрузки (было множество конфликтов на алкогольной почве с домочадцами) и сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь и перенесенный инфаркт.