Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс (История болезни)

План обследования больного.

1.   клинический анализ крови

2.   клинический анализ мочи

3.   анализ мочи по Ничепоренко

4.   биохимический анализ мочи: АЛТ, АСТ, КФК, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин,  натрий, хлор, калий.

5.   анализ мочи на микрофлору и чувствительность к а/б.

6.   электрокардиография

7.   эхокардиография

8.   холтеровское мониторирование

9.   рентгенография грудной клетки в двух проекциях ( прямой и боковой)

10. консультация эндокринолога.

11. анализ крови на сахар

12. профиль АД

Данные лабораторных исследований:

 Клинический анализ крови от  23.04.10.

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.3 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 5.4 х 10 в  9 степени на литр

эозинофилы 5

сегментоядерные 55

лимфоциты 32

моноциты 5

СОЭ 10 мм\ч

Анализ мочи 23.04.10.

цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1010

белок не опред

сахар отр

лейкоциты 18-20 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 4-5 в поле зрения

Биохимический анализ крови (23.04.10.):

мочевина 6.4 - норма

креатинин 0,07  - норма

холестерин 8.3 норма

билирубин 10.88 - норма

АЛТ - 0.4 – норма

Анализ крови на сахар (23.04.10.).

Глюкоза – 4,2ммоль/л

Микробиологическое исследование от 26.04.10.- посев роста аэробной микрофлоры не дал.

Электрокардиография от 23.04.10.

Заключение: синусовый ритм, ЧСС 70 в минуту. Нормальное положение ЭОС. Полная блокада правой ножки пучка Гисса.

Эхокардиография от 26.04.10.

Заключение: Кальциноз аортального и митрального клапанов. Незначительный стеноз аортального клапана. Регургитация на митральном и трикуспидальном клапанах 2 степени, на аортальном клапане 2-3 степени. Диастолическая дисфункция. Контуры сердца не расширены.

Профиль АД :

23.04.10.                                   24.04.10.                        

09.00. 120/70                            140/80

12.00. 120/70                            130/70

15.00. 110/60                              130/70    

18.00. 120/70                              130/70

21.00. 130/70                              130/70

Диагноз и его обоснование.

На основании жалоб (боли в области сердца давящего характера, без иррадиации, без связи с физической нагрузкой, купируются приемом нитроглицерина. Также предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, повышение давления до 240/100), анамнеза заболевания (Страдает АГ много лет. Регулярно лечится стационарно. Амбулаторно принимает эналаприл 20 мг 2 раза в день, кардикет 40 мг в сутки, дилтиазем 60 мг 2раза в день, а также беродуал, аспирин), данных объективного исследования (АД 135/105 мм рт. ст. на обеих руках) и лабораторных методов исследования можно поставить окончательный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс. Постинфарктный(2007) и атеросклеротический кардиосклероз. Недостаточность митрального клапана. Сочетаный аортальный порок без преобладания. Гипертоническая болезнь 3 степени, риск 4.

Дневники динамического наблюдения.

23.04.10.

Состояние удовлетворительное; пациент предъявляет жалобы на незначительную боль в сердце, кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые; Температура 36,5°С, частота дыхания 17/мин, в легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет; артериальное давление 130/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 76/мин, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные; периферических отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный.

Мочеиспускание свободное.

25.04.10.

Состояние удовлетворительное; пациент предъявляет жалобы на незначительную боль в сердце, кожные покровы и видимые слизистые оболочки розовые; Температура 36,7°С, частота дыхания 15/мин, в легких аускультативно везикулярное дыхание, хрипов нет; артериальное давление 130/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 70/мин, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные; периферических отеков нет.

Живот мягкий, безболезненный,

Мочеиспускание свободное.

Лечение основного заболевания.

1.Режим N 3а

2.Диета N 10

3.Лекарственные препараты:

А.Нитросодержащие препараты: нитроглицерин 0,0005 (принимать при болях в сердце), 

Б.Блокаторы бета-адренорецепторов : пропроналол 0.08 по 1 таблетке 3 раза в день.

В.Атагонисты кальция: верапамил 0,04 по 1 таблетке 4 раза в день

4.Физиотерапия.

5.ЛФК.

ЭПИКРИЗ.

 Пациент 73 лет находится в кардиологическом отделении   с 22.04.10. Поступила в плановом порядке с жалобами: на боли в области сердца давящего характера, без иррадиации, без связи с физической нагрузкой, купируются приемом нитроглицерина. Также предъявлял жалобы на головную боль, головокружение, шум в голове, повышение давления