Учебная история болезни (ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2

Время курации: 06.05.2011 – 13.05.2011.

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность Н1.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

г. Гомель, 2011

I. ОПРОС БОЛЬНОГО

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

а) Ф. И. О. больной

б) возраст: 71 год

в) пол: мужской

г) образование: высшее

д) место работы, должность: пенсионер

е) домашний адрес:

ж) дата поступления: 04.05.2011 в 15:55

з) кем направлен: городская поликлиника, участковый врач.

к) клинический диагноз: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV, Н-1.

л) заключительный диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стабильная стенокардия напряжения функциональный класс 2 атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, артериальная гипертензия 3 риск IV.

Осложнения основного заболевания: хроническая сердечная недостаточность Н1.

Сопутствующие заболевания и их осложнения: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, хронический холецистит.

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Больной предъявлял жалобы на давящие, сжимающие, интенсивные боли в левой части грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку, возникающие при физической нагрузке (подъем пешком на 3 этаж) и эмоциональном напряжении. Боли купируются приёмом нитроглицерина. При приступах болей возникало чувство страха. Жалуется на резко выраженную одышку смешанного характера, возникающую при физической нагрузке, равной подъёму на 3 этаж, проходящую в состоянии покоя через 10-15 минут; чувство нехватки воздуха. На перебои в работе сердца, сердцебиение.

3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным  с 2007 года, когда впервые появились боли в области сердца после физической нагрузки, а позже боли появлялись и в покое. Затем появились одышка, сердцебиение, перебои в сердце, шум в ушах, потемнение в глазах, ухудшение зрения. Больной находился на стационарном лечении в могилёвской городской больнице в период с 20.08.2007 по 09.09.2007 по поводу обострения заболевания. Дома самостоятельно принимал лекарственные препараты, такие как нитроглицерин, валидол капли, лизиноприл, нолипрел. 17.02.2010г больной отметил постепенное ухудшение состояния. 04.05.2011 он обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в РНПЦРМ и ЭЧ.

4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

1)  Детские и юношеские годы: родился в городе Могилёве, в семье рабочих. Был 3м ребёнком из 4х детей в семье. Рос и развивался соответственно возрасту, не отставал от своих сверстников в физическом и  умственном развитии. В детстве перенес заболевания, характерные для детского возраста (ветрянка, корь). Болел ОРВИ, осложнений не наблюдалось. В 7 лет пошел в школу, закончила 11 классов и поступила в Университет Марксизма-Ленинизма. Об­щее состояние здоровья и физическое развитие в детстве было нормальное.

2)  Трудовой и бытовой анамнез: После окончания института пошел работать главным инженером.  В настоящее время находится на пенсии по возрасту и выработанному трудовому стажу.Жилищные условия пациента соответствуют санитарно-гигиеническим нормативам. Питание рационально-сбалансированное, регулярное. Личная гигиена тела соблюдается.

3)  Семейный и наследственный анамнез: Женат, трое детей. Состояние здоровья жены и детей удовлетворительное. Родители и ближайшие родствен­ники больного наследственными или подобными, как у него заболеваниями не болели.

4)  Перенесенные заболевания: пациент перенёс операцию аппендэктомия в 1960 г; инфекционные заболевания, контакт с инфекционными больными, а также туберкулёз, болезнь Боткина и венерические заболевания отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы не выезжал.

5)  Вредные привычки: не курит, алкоголь не употребляет, наркотические и снотворные препараты не употребляет.

6)  Аллергологический анамнез:  не отягощён. Отрицает наличие аллергических заболеваний у родственников.

7)  Экспертно-трудовой анамнез: без особенностей.

II. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больного: средней степени тяжести.

Положение больного: активное.

Сознание: ясное.

Выражение лица: обычное, спокойное.

Телосложение: по нормостеническому конституционному типу