Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод (История болезни)

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гомельский государственный медицинский университет

Кафедра неврологии и нейрохирургии с курсом психиатрии

Преподаватель:

Куратор: Студентка Л-522 группы

История болезни

Клинический  диагноз: Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный

эпизод (F31.1)

Гомель, 2010г.

Паспортная часть:

Ф.И.О.:

Возраст: 35 лет

Пол: мужской

Профессия, место работы: не работает

Домашний адрес:

Дата госпитализации: 12.11.2010г. 19 часов 10 минут

Диагноз направившего учреждения: Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод

Диагноз при поступлении: Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод

Клинический диагноз: Биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод (F31.1)

Анамнез жизни:

Наследственность по данному заболеванию не отягощена. Мать и отец нервными и психическими заболеваниями не страдает. Фактов суицида у родственников не было. Близкородственные браки не заключались. Братьев и сестер нет. Выкидышей и мертворождений у матери не было.

Раннее развитие без особенностей.

Начало обучения в школе соответствует возрасту, успеваемость удовлетворительная, физическое развитие нормальное, принимал участие в общественной жизни школы, дружеские контакты с одноклассниками установил, был общительным. Отношения с родителями уравновешенные.

Образование высшее педагогическое. В армии служил полный срок. Проживал в Канаде. 13 лет занимался профессиональным спортом (греблей), ушёл из спорта в связи с травмой плечевого сустава. После работал в нефтяном бизнесе.

В настоящее время проживает в Беларуси (г.Светлогорск) у матери с гражданской женой и сыном (3 года), после возвращения из Канады не работает. Взаимоотношения в семье в настоящее время сложные, частые конфликты с женой.

Из перенесённых заболеваний отмечает черепно-мозговую травму (сотрясение) в 6 лет.

Вирусный гепатит, венерические заболевания и туберкулёз отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Анамнез заболевания:

Ранее к психиатрам не обращался. Со слов матери болеет в течение последних 2-ух лет, когда ушёл из спорта был первый депрессивный эпизод (не ел, не спал, ни с кем не общался, был апатичен), затем был маниакальный эпизод, который проявлялся повышенной активностью, принимал много решений и строил грандиозные планы.

В настоящее время не спит несколько ночей

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

            Травмы, инфекционные заболевания отрицает, указывает на частые простудные заболевания в детстве. Склонна к эпизодическому употреблению алкоголя с 18 лет. Не курит, наркотики не употребляет.

            Психические травмы отрицает. Внешнего повода к развитию заболевания со слов больной не было. Отмечает предшествующие заболеванию головные боли, бессонницу, головокружения, нарушения работоспособности, появилась подозрительность, неустойчивость настроения. Заболевание началось остро. Болезнь дебютировала в 1996 г галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. У больной появилось расстройство восприятия в виде зрительных и слуховых галлюцинаций, расстройство мышления с наличием бредовой патологии – бред преследования, бред отношения. После обращения в стационар выставлен диагноз шизофрения. Принимала большие дозы нейролептиков различных классов, но галлюцинаторная симптоматика сохранялась постоянно. В последующем неоднократно госпитализировалась в психиатрическую больницу. Находится на учете в ДО, принимала поддерживающее лечение, галлюцинаторная симптоматика сохранялась. Последняя госпитализация была в мае 2003 г.

            В августе 2003 г. обратилась в сопровождении матери в ДО в связи с ухудшением состояния – усилились слуховые обманы, появилась бессонница, отсутствует аппетит, снижено настроение.

            Настоящее состояние: физическое развитие соответствует возрасту, телосложение нормостеническое, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Мускулатура развита хорошо, сила достаточная. Температура 36,7 градусов.

            Сердечно-сосудистая система: границы абсолютной и относительной тупости сердца соответствуют возрастным нормам, сердечные тоны ясные, ритмичные, видимой пульсации сосудов нет, пульс 78 уд/мин, АД 120/80 мм.рт.ст.

            Дыхательная система: перкуторно -  ясный легочной звук над обоими легкими, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД 18/мин.

            Пищеварительная система: аппетит снижен, язык чистый, влажный, живот