Компьютерная томография заболеваний и опухолей шеи, страница 4

      Размеры каротидных хемодектом вариируют от 1-2см до10-13см. Распллагаются за вертикальной ветвью нижней челюсти, в заднебоковом окологлоточном пространстве, причём её верхний полюс не достигает костей основания черепа. Слева она прикрыта кивательной мышцей, может смещать и деформировать  слюнную железу. Плотность каротидных хемодектом в нативную фазу соответствует мягкотканому образованию, структура однородная, форма округлая, иногда бобовидная (прибольших размерах) из-за вдавления шиловидного отростка.

     При небольших размерах контур хемодектом ровный, чёткий, при больших может приобретать бугристость, терять контур в местах плотного прижатия к паравертебральным мышцам и стенкам глотки.

     При контрастном усилении каротидная хемодектома быстро, уже в артериальную фазу (на 20-25сек) накапливает контрастное вещество  с повышением плотности до 180HU ± 50HU. Контрастирование равномерное, хотя иногда внутри бывают участки пониженной плотности (фиброз, гиалиноз).  Высокую степень накопления КВ можно обьяснить содержанием большого количества широких синусоидов.

      В артериальную фазу контрастного усиления чётко оцениваются контуры хемодектомы, её распространение до костей черепа, а также лучше всего определяется нижний полюс, расположенный  либо в развилке, либо на 1-1.5см каудальнее.

     Важной задачей, решаемой при КТ-исследовании, является оценка взаимоотношения опухоли и внутренней сонной артерии. При оценке изображений в окне ~500\40 сосуды  чётко дифференцируются в структуре опухоли. Опухоль, располагаясь в развилке сонных артерий раздвигает их, ВСА смещается кнаружи и кзади, а НСА кпереди и медиально. В дистальных отделах ВСА огибает опухоль и направляется к сонному каналу.

     В зависимости от отношения хемодектомы к сосудам разделяют четыре топических варианта опухоли:

1.Опухоль раздвигает сонные артерии и рыхло связана с адвентицией сосудов.

2. Муфтообразно охватывает внутреннюю сонную артерию.

3. Муфтообразно охватывает наружную сонную артерию   

4. Опухоль охватывает и сдавливает бифуркацию и все ветви сонной артерии.

     В венозную фазу плотность контрастирования заметно падает до 80-120HU.  Становится более отчётливо виден участок пониженной плотности в центре. Яремная вена на уровне опухоли распластана и в венозную фазу может не дифференцироваться.

     В отсроченную фазу плотность хемодектом значительно снижается, но не достигает исходных величин.

     MPR и 3D- реконструкции позволяют лучше оценить взаимоотношение опухоли с костями основания черепа, развилкой сонной артерии и дают наглядное представление  о положении хемодектомы среди мягкотканых и костных структур шеи.

     Вагальные хемодектомы шеи возникают из двух гломусов (ганглиев): верхнего и нижнего.

Верхний гломус (яремный) расположен в области яремного отверстия в основании черепа и хемодектома распространяется в полость черепа, заднюю черепную ямку и может вовлекать в процесс структуры среднего уха.

Нижний гломус блуждающего нерва расположен ниже основания черепа на 2-3см и может быть представлен как узловым так и многоузловым образованием.

      Отличие вагальных и каротидных хемодектом состоит в том что при вагальных хемодектомах поражаются подьязычный, добавочный и языкоглоточный нервы.

      При КТ – исследовании вагальных хемодектом на шее, в заднем окологлоточном пространстве определяется образование округлой формы размерами от 3.0 до 12.0см. Плотность вагальных хемодектом в нативную фазу соответствует плотности мягкотканых образований (40-50HU).  При внутривенном усилении вагальные хемодектомы, так же как и каротидные, уже в артериальную фазу значительно накапливают контрастное вещество от 150 до 250HU.  Необходимо отметить, что их контрастирование более неравномерное  чем у каротидных хемодектом за счёт участков пониженной плотности в центре. В венозную и отсроченную фазы контрастирования интенсивность контрастирования постепенно снижается.

     Считают что, вагальные хемодектомы отличаются от каротидных тремя признаками: деформация глотки, подрастание к основанию черепа и распространение по ходу внутренней сонной артерии.

     Однако эти признаки относительные, так как при больших каротидных хемодектомах так же происходит деформация глотки, и  они могут, опять таки при дольших размерах подрастать под основание черепа.

     Третий признак действительно является основной отличительной чертой вагальных хемодектом, которые обрастают внутреннюю сонную артерию со всех сторон в отличии от каротидных при которых часть стенки артерии свободна.

     С появлением СКТ и возможностью автоматического болюсного контрастного вещества дополнительно определён ещё один отличительный признак признак.  При вагальных хемодектомах внутренняя сонная артерия смещается медиально и вперёд, в то время как ярёмная вена – латерально и кзади, то есть расходятся в разные стороны, в то время как при каротидных хемодектомах они располагаются рядом (по заднелатеральному контуру опухоли).  

      Нечёткость контуров хемодектом, в большей степени зависит от размеров опухоли когда при небольших размерах на фоне жировой клетчатки контуры чёткие и ровные, а при больших размерах, когда опухоль плотно прилежит к окружающим тканям, границы становятся нечёткими.

      Озлокачествляются хемодектомы достаточно редко до 3-6%, однако по частоте возникновения рецидивов заболевания после операции степень злокачественности их высок до 55%.  При озлокачествлении, хемодектомы в первую очередь  метастазируют в региональные лимфоузлы, кости и лёгкие.

    Атипичные параганглиомы  встречаются довольно редко. Наиболее излюбленной  локализацией их является подключичная артерия и дуга аорты.

    При КТ – исследовании опухоль локализуется в надключичной области, на уровне щитовидной железы, смещая одну из её долей вперёд и медиально, как бы отрывая её от трахеи.  Верхний  полюс опухоли может достигать щитовидного хряща.

    В нативную фазу опухоль имеет мягкотканую плотность (40±2HU). Структура её неоднородная за счёт наличия в центре крупного участка низкой плотности (25HU), неправильной формы, с нечёткими неровными контурами.

    В артериальную фазу опухоль накапливает контрастное вещество. Однако степень накопления меньше, чем у каротидных и вагальных хемодектом (до 12HU), причём накопление происходит, в основном, по периферии, в то время как центр опухоли (участок некроза) КВ не накапливает.  Опухоль смещает сонную артерию вперёд  или прижимает её к трахее. Опухоль чаще не достигает развилки сонных артерий. В венозную и отсроченную фазу опухоль постепенно освобождается от контрастного вещества. Ярёмная вена смещается кпереди и распластывается по опухоли.

    Таким  образом, КТ – исследование позволяет не только обнаружить хемодектому но и  отдифференцировать, оценить природу, распространение, отношение к костям, сосудам.