Хронический бронхит. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. Дифференциальный диагноз при обструктивном синдроме. Неотложные состояния в пульмоногии: ОДН, легочные кровотечения, страница 5

Классификация ДН по А.Г.Дембо. В основе её лежит способность больным бронхолёгочным заболеванием переносить физическую нагрузку:

I степень: неспособность выполнять нагрузки, превышающие повседневные.

П степень: ограниченная способность выполнения повседневных нагрузок.

ПА степень - ограничения в повседневной жизни невелики.

ПБ степень - большинство нагрузок в повседневной жизни недоступны.

Ш степень - неспособность выполнять нагрузки даже малой мощности, когда проявления

недостаточности резко выражены уже в покое.

ША степень - больной способен к самообслуживанию.

ШБ степень - необходим посторонний уход.

Дыхательная недостаточность не является нозологически самостоятельным заболеванием.

Поэтому её лечение - это, в первую очередь, лечение заболеваний, приведших к формированию синдрома ДН.

Лечение хронического бронхита

Поскольку ЭЛ характеризуется необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, то основные лечебные мероприятия сфокусированы на профилактику прогрессирования болезни и предотвращение рецидивов острой дыхательной недостаточности.

Целями лечения ХБ являются:

- предотвращение дальнейшего ухудшения бронхо-легочной функции

-  снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения

бронхов

- снижение частоты обострений ХБ и удлинение ремиссий лечение осложнений, если они появляются..

Базисная терапия ХОЗЛ включает три группы лекарств (антихолинергики, Вз-АГ, теофиллины) и имеет своей целью профилактику обострений и расширение бронхов. Чаще, в качестве препарата первого выбора, используют аэрозольный ипратропиум бромид (атровент, тровентол) со спейсером (на насадкой). Атровент, как конкурентный антагонист ацетилхолина, блокирует действие блуждающего нерва и подавляет вагус-опосредованный бронхоконстриктивный эффект ацетилхолина, гистамина, снижает выделение слизи и порог возбудимости бронхов. Обычная доза атровента - один или 2 вдоха (одна доза содержит 0.02 мг) 3-4 раза в день. Атровент высокоэффективен у пожилых больных (особенно тех, кто плохо переносит В2-агонисты) для длительной, многолетней терапии ХОЗЛ, так как к атровенту не развивается тахифилаксия.

Мощным аэрозольным бронходилятатором является беродуал - комбинация беротека (фенотерола) с атровентом (соответственно 0.05 и 0.02 мг). Именно с данного аэрозоля лучше начинать лечение больных: по 1-2 ингаляции, 3-4 раза в сутки.

Аэрозольные селективные Ву-АГ (альбутерол, метапротенорол, тербуталин) стимулируют В-адренорецепторы (максимальная плотность которых определяется на уровне мелких и средних бронхов); расслабляют гладкую мускулатуру бронхов; снижают гиперреактивность дыхательных путей, секрецию медиаторов из тучных клеток, продукцию секрета в бронхах и отек их слизистой; ускоряют мукоцилиарный клиренс и облегчают симптоматику больного. Обычная дозировка - 3-4 ингаляции в день. Эффект действия препарата быстрый (через 4-8 минут), а продолжительность - 3-6 часов. Лучше делать один вдох, а следующий через одну минуту, чем сразу два вдоха. Больной должен знать о максимальной дозе (10-12 вдохов в день).

Подбор бронхолитика проводится после оценки его влияния на ОФВ1 - должен быть прирост более, чем на 20% от исходного уровня через 15 минут (в этом случае проба считается положительной).

Больным ХОЗЛ бронходилятаторы назначают как минимум 7-10 дней. Причем прием беротека (или его аналогов) не показан у пожилых лиц с сопутствующими ИБС, нарушениями ритма, так как могут развиться тахикардия, экстросистолия и другие осложнения.

Важным аспектом бронходилятирующей терапии, при неэффективности бронхорасширяющих аэрозолей, является прием теофиллинов. Они действуют слабее, чем Вг-АГ или атровент в плане расслабления гладкой мускулатуры бронхов, но обладают рядом преимуществ: повышают мукоцилиарный транспорт и сократительную способность дыхательных мышц,   снижают их усталость; уменьшают   проявления одышки, стимулируют дыхательный центр; снижают легочную гипертензию; повышают фракцию выброса правого и левого желудочка; оказывают слабый противовоспалительный эффект и потенциируют действие сальбутамола и атровента.

В настоящее время применяют теофиллины длительного действия (ретафил, теопек, теодур - по 300 мг два раза в день) или сверхдлительного действия - эуфилонг по 1 капсуле (250 мг) раз в день. Клиническое улучшение наступает обычно к концу первой недели лечения больного.

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются резервом терапииХОЗЛ оказывая мощное противовоспалительное действие и уменьшая, имеющуюся обструкцию бронхов;препятствуя развитию гипоксии, связанной с ростом общего легочного сопротивления, обусловленного лейкотриенами.

Показаниями для приема ГКС являются: астматический компонент и стойкая обструкция бронхов (с гипоксемией), которые плохо копируются приемом бронхолитиков. Вначале назначают аэрозольные ГКС Со спейсером: ингакорт или бекотид

1 вдох (50 мкг беклометазона) 3-4 раза в день (максимальная доза 800 мкг). Длительность приема от 2-х недель до 10 месяцев. При наступлении положительного эффекта, доза постепенно уменьшается. После того как использован весь арсенал лекарственных средств, - используют оральные ГКС коротким курсом: первые 7 дней по 20 мг преднизолона в день, потом - быстро снижают дозу до 10 мг и через 2 недели от ГКС "уходят".

В лечении ХОЗЛ показан бронхолегочной дренаж (мобилизация секрета). Обычно используют муколитики  (мукокинетики),  которые могут улучшать реологические свойства мокроты и ее отхаркивание. Традиционно применяют и отхаркивающие средства - травяные настои.

Важным аспектом лечения ХБ (при наличии инфицирования дыхательных путей -бактериального бронхита) является этиотропное применение АБ. Они показаны при выраженном клиническом обострении ХБ с признаками инфекционного процесса на фоне бронхообструкции. АБ  не дают для профилактики обострений ХБ и в ингаляциях!