Осмотр грудной клетки. Порядок осмотра. Характеристика типа, ритма и частоты дыхания

Осмотр грудной клетки

Порядок осмотра:

1)  Оценка формы грудной клетки;

2)  Оценка расположения ключиц, над- и подключичных ямок и лопаток;

3)  Характеристика типа, ритма и частоты дыхания;

4)  Синхронность движения правой и левой лопаток, правой и левой половин грудной клетки;

5)  Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры;

1. Оценка формы грудной клетки

Форма грудной клетки	Признаки
Нормальная	Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон
Патологическая	Отличны от нормальных

Нормальные формы грудной клетки:

	Нормостеническая	Гиперстеническая	Астеническая
Форма	Усеченный конус	Цилиндр	Удлинена, узкая, плоская
Пропорции	Переднезадний размер меньше бокового	Переднезадний размер приближается к боковому	Переднезадний и боковой размеры уменьшены
Надключичные ямки	Выражены незначительно	Сглажены	Выражены отчетливо
Угол между телом и рукояткой грудины	Отчетливо виден (angulus Ludovici)	Выражен значительно	Отсутствует
Направление ребер в боковых отделах	Умеренно косое	Приближается к горизонтальному	Более вертикальное
Межреберные промежутки		Уменьшены	Расширены
Лопатки	Плотно прилегают к грудной клетке	Плотно прилегают к грудной клетке	Крыловидно отстают от грудной клетки
Эпигастральный угол	Приближается к 90о	Больше 90о	Меньше 90о
Грудной отдел туловища	Заметно больше брюшного	Заметно меньше брюшного	Заметно больше брюшного

Патологические формы грудной клетки:

Эмфизематозная: отличается от гиперстенической бочкообразным выбуханием грудной стенки и увеличением межреберных промежутков. Наблюдается при хронической эмфиземе. Активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания.

Паралитическая: напоминает астеническую, встречается при истощении, хронических истощающих заболеваниях, чаще – туберкулезе легких. Выражена атрофия мышц грудной клетки, часто асимметричное по высоте расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, расположение лопаток на разном уровне, их асинхронное смещение при дыхании.

Рахитическая (килевидная, куриная): выраженное удлинение переднезаднего размера: грудина выступает в виде киля, реберные хрящи на месте перехода в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки»); у лиц, ранее страдавших рахитом, они пальпируются только в детском и юношеском возрасте.

Воронкообразная: воронкообразные вдавления в нижней части грудины вследствие аномалии развития грудины, длительно действующих компрессий на нее, «грудь сапожника».

Ладьевидная: напоминает воронкообразную, но углубление, схожее по форме с углублением лодки, располагается преимущественно в верхней и средней части передней поверхности грудины. Описана при редком заболевании спинного мозга – сирингомиелии.

Искривления позвоночника:

1)  Сколиоз – искривление в боковых направлениях;

2)  Кифоз – искривление назад с образованием горба;

3)  Лордоз – искривление вперед;

4)  Кифосколиоз – сочетание искривления в сторону и кзади.

Изменения объема одной половины грудной клетки (асимметрия):

Причины увеличения:

1)  Выпот в плевральную полость экс- или транссудата;

2)  Пневмоторакс.

На увеличенной стороне расширены и сглажены межреберные промежутки, дыхательные движения отстают от неизмененной половины.

Причины постоянного уменьшения:

1)  Плевральные спайки или заращивание плевральной щели после рассасывания воспалительной жидкости или гноя, что ведет к сморщиванию плевральных листков и частично – легочной ткани;

2)  Сморщивание значительной части легкого (пневмосклероз, фиброз);

3)  Оперативное удаление части или целого легкого;

4)  Ателектаз легкого или его доли в результате закупорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью – прекращение поступления воздуха в легкое и последующее рассасывание воздуха из альвеол – уменьшение объема легкого.

На уменьшенной стороне плечо опущено, ключица и лопатка расположены ниже, они медленнее движутся во время глубокого вдоха и выдоха. Надключичные и подключичные ямки западают более резко, межреберные промежутки резко уменьшены, ребра почти соприкасаются друг с другом.

2. Оценка расположения ключиц, надключичных ямок и лопаток:

Более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне – при туберкулезном инфильтрате в верхушке легкого, крупозной пневмонии, сухом плеврите, одностороннем грудном радикулите и миозите, переломе ребер вследствие рефлекторного спазма грудных мышц как защитной реакции на чрезмерное раздражение болевых рецепторов.

3. Характеристика типа, ритма и частоты дыхания:

Типы дыхания:

Грудной (реберный) тип: дыхательные движения осуществляются главным образом за счет межреберных мышц, грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха суживается и незначительно опускается. Встречается преимущественно у женщин.

Брюшной (диафрагмальный) тип: дыхательные движения осуществляются главным образом за счет диафрагмы и мышц брюшной стенки, во время вдоха они сокращаются, диафрагма опускается, происходит смещение вперед брюшной стенки, во время выдоха диафрагма расслабляется, стенка живота смещается назад. Встречается преимущественно у мужчин.

Смешанный тип: дыхательные движения осуществляются одновременно за счет межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. В физиологических условиях – иногда у пожилых. При патологии – плевральные спайки, миозит и др.

Частота дыхания:

Взрослый в покое – 16-20, новорожденный – 40-45. Во сне – 12-14.

Тахипноэ:

1)  Сужение мелких бронхов;

2)  Снижение дыхательной поверхности легких при их воспалении, спадении, инфаркте, эмфиземе и др.;

3)  Поверхностное дыхание вследствие резких болей, резкого повышения внутрибрюшного давления, истерии.

Брадипноэ:  при угнетении функции ДЦ и понижении его возбудимости вследствие повышения внутричерепного давления или интоксикации.

Глубина дыхания:

У взрослых ДО – 300-900 мл (в среднем 500).

Большое дыхание Куссмауля при глубокой коме – глубокое редкое дыхание с большими дыхательными движениями, сопровождаемое громким шумом.

Редкое поверхностное дыхание – при резком угнетении функции ДЦ у лиц с выраженной эмфиземой легких, при резком сужении голосовой щели или трахеи.

Частое глубокое дыхание – при высокой лихорадке, тяжелой анемии.

Ритм дыхания:

Периодическое дыхание: через определенное количество дыхательных движений наступает заметное удлинение дыхательной паузы от нескольких сек до 1 мин или апноэ – нарушение функции ДЦ.

Дыхание Биота: ритмичные, глубокие дыхательные движения, чередующиеся примерно через равные отрезки времени с продолжительными (неск. – 30 сек) дыхательными паузами – при менингите, агонии с глубокими расстройствами мозгового кровообращения.

Дыхание Чейна-Стокса: после продолжительного (неск сек – 1 мин) апноэ сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-м – 7-м дыхании, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Больные во время паузы иногда плохо ориентируются, теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Встречается преимущественно при острых и хронических формах недостаточности мозгового кровообращения и гипоксии мозга различной этиологии, а также при тяжелых интоксикациях.

Дыхание Грокка (волнообразное): напоминает дыхание Чейна-Стокса, но вместо дыхательной паузы – слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением. Причина – более ранние стадии тех же патологических процессов, которые вызывают и дыхание Чейна-Стокса.

5. Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры:

При затруднении вдоха и выдоха в акте дыхания начинают активно участвовать вспомогательные дыхательные мышцы: трапециевидная, большая и малая грудные, грудинноключичнососцевидная и др.