Классификация хронической сердечной недостаточности

К настоящему времени по многим проблемам в карди­ологии получены однозначные ответы. Примером тому явля­ются: а) все ли пациенты с хронической сердечной недоста­точностью (ХСН) нуждаются в лечении ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)? Ответ: да, если для их назначения нет противопоказаний; б) можно ли назначать сердечные гликозиды больным с ХСН с диастоли-ческой дисфункцией левого желудочка? Ответ: безусловно, нет, хотя даже в США (по данным исследования MISCHF) сердечные гликозиды таким пациентам - из-за слабой подго­товки врачей - назначаются чаще, чем иАПФ (Philbin E., Rocco Т., 1997); в) можно ли сочетать иАПФ с нестероидными про­тивовоспалительными препаратами или аспирином? Ответ:

нет, поскольку такое сочетание приводит к существенному снижению эффективности иАПФ (за исключением пациентов с постинфарктным кардиосклерозом: иАПФ плюс аспирин -ситуация вынужденная).

На рубеже веков во всем цивилизованном мире пере­сматриваются устои и принципы лечения больных с сердеч­ной недостаточностью (СН). Какова же ситуация в Республи­ке Беларусь и странах СНГ? Ведущие специалисты России -директор НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РК НПК МЗ РФ академик Ю.Н. Беленков и зав. отделом сердечной недо­статочности этого института профессор В.Ю. Мареев (2000г.) - отмечают, что «Россия, очевидно, единственная из стран мира, где диагноз ХСН не является самостоятельным, а раз такого заболевания не существует, значит, и больные с ХСН не попадают в число тех, кто официально наблюдается кар­диологами. Россия остается единственной страной в мире, где официально не используется общепринятая (имеется в виду по NYHA) функциональная классификация ХСН. ...Лишь 10,2% участковых терапевтов применяют ее на практике». Надо думать, что в нашей республике ситуация не лучше.

Вопрос классификации любой нозологической формы заболевания очень сложный. Это происходит не только из-за инертности медицинской общественности, но и вследствие огромного опыта использования той или иной классифика­ции в конкретной стране. С другой стороны, любая догма в конечном итоге может превратиться в абсурд, поскольку зна­ния в любой прогрессивной области, особенно в медицине, увеличиваются с каждым годом лавинообразно.

Насколько важно и нужно ли переходить на классифи­кацию, используемую в странах Европы и США? Тем более, что и использование Нью-йоркской классификации СН (NYHA) вызывает немало нареканий. Примером тому являются пред­ложения, порой очень удачные, по ее дополнению количествен­ными критериями, то есть параметрами, позволяющими не только объективно оценить состояние пациента в момент ос­мотра и наметить план терапии, но и оценить ее эффектив­ность. В частности, на основе канадских рекомендаций по оценке диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) вы­делено 6 классификационных эхокардиографических критери­ев деления ДФЛЖ на стадии (Farias С. и соавт. 1999; Garcia M. и соавт, 1999), которые в свою очередь дополняются с целью улучшения их предсказательной ценности (Неласов Ю.Н., Ка-станаян А.А., 2000), поскольку также не удовлетворяют карди­

ологов, так как при их использовании возникает немало случаев с неопределенными ответами. Таким образом, и широко используемая классификация (NYHA) ХСН не идеальна, но, несмотря на очевидные недостатки, она применяется боль­шинством кардиологов мира.

Напомним обе обсуждаемые классификации для выявления их достоинств и недостатков.

Классификация ХСН Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935г.)

Первая стадия ХСН - начальная, скрытая недостаточ­ность кровообращения, симптомы которой проявляются толь­ко при физической нагрузке, когда у пациента появляется одышка, сердцебиение, чрезмерная усталость, исчезающие в состоянии покоя.

Вторая стадия - выраженная длительная недостаточ­ность кровообращения, нарушение гемодинамики (застой в малом и большом кругах кровообращения).

- Период А: клинические признаки сердечной недостаточности в состоянии пациента в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики лишь в одном из отделов сердеч­но-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения).

- Период Б: окончание длительной стадии; выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой, и малый круги кровообращения).

Третья стадия - конечная, дистрофическая с тяжелы­ми нарушениями гемодинамики, стойкими нарушениями об­мена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей. Из многих предложений по улучшению дан­ной классификации, повышению информативности следует признать удачным предложение Н.М. Мухарлямова по вы­делению периода А в третьей стадии СН, а также выделение в доклинической стадии СН 1 периода А.

Период А в стадии 1 (доклиническая стадия СН) характеризуется отсутствием у больных жалоб, но при физической нагрузке у них отмечается некоторое снижение фракции выброса (ФВ) и увеличение конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ, т.е. ухудшение гемодинамики, провоцируемое функциональными нагрузочными пробами (Мареев В.Ю., 1999).

Поданным зарубежной литературы, ранняя стадия СН составляет не менее 45-50% от учтенных случаев СН. По L.E. Daly (1993) «мягкая» стадия СН с разной степенью дисфунк­ции ЛЖ встречается у 40% больных со стенозирующим ате­росклерозом коронарных артерий, нуждающихся в аорто-коронарном шунтировании. По данным оренбургских исследователей Исайкиной Н.В. и соавт. (1998), больные с СН 1 ста­дией составляют 46,7% всех пациентов с СН, а по эпидемио­логической выборке Баталина В.А. и соавт. (1998), ХСН установлена у 10,4% населения, причем лица с 1 функцио­нальным классом (ФК) тяжести СН составили 66,4%.

Отметим также следующее обстоятельство. Дисфункция миокарда (снижение у пациентов ФВ ниже 40%, но без клинических проявлений СН), по данным эпидемиологичес­ких исследований, встречается одинаково часто - 1,5% у городского населения, по сравнению с дисфункцией (ФВ<30% в данном исследовании) с выраженными проявлениями ХСН (1,4% населения). Причем при ФВ< 35% (7,7% населения) бессимптомная дисфункция ЛЖ составляет 77% (М.С. Donagh и соавт, 1977). Логически можно предполо­жить, что у лице левожелудочковой дисфункцией миокарда использование   стрессэхокардиографического исследо­вания позволило бы оценить степень выраженности и факт наличия латентно протекающей ХСН.

По данным Wendelboe О. и соавт. (1998), из числа всех лиц с левожелудочковой дисфункцией миокарда у 41% она протекает бессимптомно. Более того, по их данным (обсле­довано 1354 больных - горожан Дании), только у 28% боль­ных с клинически выраженной СН наблюдается дисфункция миокарда. Т.е. у большинства пациентов с ХСН последняя протекает на фоне нормального или даже умеренно повы­шенного сердечного вы- броса, определяемого в состоянии покоя.

С другой стороны, медико-социальное значение выде­ления ранней стадии чрезвычайно важно. По данным Маре-ева В.Ю. и соавт. (1999), ежегодная летальность пациентов даже при СН 1 ФК тяжести составляет 10-12%. ...

Таким образом, определение не только доклинической (1А) стадии ХСН (что имеет и физиологический и практичес­кий смысл), но и 1 стадии требует инструментального обес­печения.

Проще выделять период А в 3 стадии ХСН, которая характеризуется выраженными признаками ХСН в покое, на­личием распространенных явлений декомпенсации по двум кругам кровообращения и расстройствами гемодинамики. Однако при активной комплексной терапии современными препаратами на этом этапе удается существенно устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и по­степенно восстановить функции жизненно важных органов.

Стадия ЗБ, при таком делении на 2 периода, соот­ветствует 3 стадии классической классификации, приведен­ной выше.

На 1-ой (по сути учредительной) конференции Обще­ства специалистов по сердечной недостаточности (ОССН), прошедшей в Москве 14-15 декабря 2000 г., президент об­щества академик Ю.Н. Беленков по поводу данной класси­фикации подчеркнул следующее. Главные ограничения и не­достатки традиционной классификации заложены в ее основе: