выделение стадий СН проводится по разным принципам. Если 1 стадия выделена по чисто функциональному признаку (подобно 1 ФК классификации Нью-йоркской ассоциации сердца - NYHA), то 2 стадия определена по выраженности клинических проявлений и их распространенности, а принципом выделения 3 стадии определено наличие необратимых структурных изменений в органах и тканях, т.е. морфологический принцип. Таким образом, в одной классификации нет единого систематизационного принципа, а сплелось три различных. Поэтому нет очевидности стадийности протекания СН, а выделение ЗА стадии - попытка учета динамики состояния пациента, особенно сегодня, когда есть возможность агрессив
ной терапии таких пациентов с помощью достижений современной фармакотерапии (бета-адреноблокаторы с вазоди-латирующим эффектом, в частности использование карве-дилола, иАПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина-2, альдостерон и т.д.).
Посему практика диктует необходимость использования функциональной классификации, максимально простой (что дает возможность ее применения на уровне любого учреждения практического здравоохранения) и основанной не на нескольких различных, а на одном - функциональном принципе.
При всех очевидных недостатках подобной классификации основой может являться классификация Нью-йоркской ассоциации сердца (NYHA), рекомендованная к использованию Европейским обществом кардиологов.
Функциональная классификация ХСН Нью-йоркской ассоциации кардиологов (1964г.)
1ФК - пациент не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не провоцируют возникновение слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозной боли.
2ФК - умеренное ограничение физических нагрузок. Пациент комфортно себя чувствует в состоянии покоя, но выполнение обычных (бытовых) физических нагрузок вызывает слабость (дурноту), сердцебиения, одышку или ангинозные боли.
ЗФК - выраженное ограничение физических нагрузок. Пациент чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, но меньшие чем обычные физические нагрузки приводят к развитию слабости (дурноты), сердцебиения, одышки или ангинозных болей.
4ФК - больные не способны выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы СН или ангинозная боль могут проявляться в состоянии покоя; выполнение минимальной нагрузки вызывает дискомфорт.
Не затрагивая вопрос специфичности и чувствительности таких классических признаков СН, как одышка, усталость и т.д., характерных для тех же детренированных лиц или пациентов с нейро-циркуляторной дистонией, описанных в многочисленных классических пособиях, отметим следующие трудности в использовании данной классификации. Прежде всего, это субъективизм в оценке пациентом своих недомоганий и в умении врача грамотно собрать анамнез заболевания.
Чтобы снизить степень субъективности в оценке тяжести состояния пациента, в последние 5 лет в США используется (как дополнение) 6-минутный тест ходьбы для оценки толерантности больного к бытовой нагрузке, не требующей аппаратурного обеспечения. Суть метода состоит в том, что измеряется дистанция ходьбы в темпе, удобном для пациента в течение 6 минут, причем если пациент вынужден остановиться (например из-за слишком высокого для себя темпа), то эта пауза, в течение которой он отдыхает, также включается в заданные 6 минут теста. Таким образом, определение толерантности пациента к физической (бытовой) нагрузке возможно как на уровне фельдшера фельдшерско-акушерс-кого пункта, так и на уровне столичной клиники.
По стандартам, установленным американскими кардиологами, пациенты за 6 минут способны пройти:
Больные с СН 1 ФК тяжести - от 426 до 550 м,
2 ФК тяжести - от 300 до 425 м,
3 ФК тяжести - от 150 до 300 м,
4 ФК тяжести - менее 150 м. Особенно важно, что такой подход оправдал себя на практике для оценки динамики состояния пациента по мере прогрессирования СН и эффективности применяемой терапии.
Далеко не праздный вопрос: а нельзя ли «автоматически» перенести, допустим, больного из одной классифицированной категории в другую, например из СН2 А (по отечественной классификации) в ФК2 ст. тяжести (по NYHA), 2Б - в 3 ФК и т.д.? Проведенное исследование в России (1996) показало, что количество несовпадений мнений экспертов по такой «переквалификации» пациентов составляет 32%, что делает невозможным такую «переквалификацию» пациентов.
Почему же огромный опыт кардиологов бывшего СССР и остального мира не привел к единому взгляду на классификацию степени тяжести больных с СН? Безусловно, это - уже имеющийся положительный опыт используемой традиционной классификации и, во-вторых, инертность мышления. Хотя следует отметить, что в Республике Беларусь кардиологи - под курацией НИИ кардиологии - достаточно быстро решили еще более трудную задачу: на состоявшемся в 2000 г. съезде кардиологов приняли новую международную классификацию артериальной гипертензии.
Отдавая дань традициям, на I Ежегодной конференции ОССН, на заседании «круглого стола» профессор Я.И. Коц (г. Оренбург) высказал предположение, что в далекие 40-е годы основной патологией, приводившей к СН, были пороки сердца, т.е. они и явились моделью для создания классификации Н.Д. Строжеско и В.Х. Василенко. В 70-е годы классификационной основой СН явились больные с ИБС, точнее, с постинфарктным кардиосклерозом, которые к сегодняшнему дню во всем мире являются основным контингентом формирования массива больных с СН (не отсюда ли один из признаков в классификации NYHA- «ангинозная боль», который в этой классификации явно избыточен и вряд ли нужен?!).
Вопрос о классификации ХСН, как основной, был вынесен для обсуждения на I Ежегодной конференции ОССН, но по причине своей дискуссионности не был решен, хотя ведущие клиники России в течение ряда лет используют классификацию NYHA.
Желательно, чтобы ведущие ученые нашей страны, а также специалисты практического здравоохранения к предстоящему съезду терапевтов Республики Беларусь обсудили на страницах медицинских журналов злободневный и очень непростой вопрос классификации ХСН 21 века, удобной для использования на любом уровне учреждений здравоохранения, где важен не только традиционный экспертный вопрос, но и динамическое наблюдение за эффективностью лечения такой тяжелой категории пациентов, как больных с ХСН.
Литература
1.Баталин В.А., Шейнина Г.Н., Сермягина Н.Ф. Опыт профилактики прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН)//Хроническая сердечная недостаточность/Тез. докл. Международн. конф.-Оренбург, 1998.-С.16-17.
2.Беленков Ю.Н.. Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков// Сердечная недостаточность.-2000,- Том,2 №3.
3.Исайкина Н.В., Чернеев А.С., Уманская Н.Е. и др. Структура хронической сердечной недостаточности в пригородном Оренбургском районе// Хроническая сердечная недостаточность/ Тез. докл. Международн. конф.- Оренбург, 1998.-c.60-61.
4.Мареев В.Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью// Consilium medicum.-1999.-T1, №3.-С. 109-146.
5.Мареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. Влияние терапии на прогноз и выживаемость больных с хронической сердечной недостаточностью// Русский мед. журнал.-1999.- Том 7, № 2.- Публ. №9.
6.Неласов Ю.С., Кастанаян А.А. К вопросу о модификации канадской классификации диастолической дисфункции левого желудочка// Сердечная недостаточность.- 2000.-Т.1.№2.-С.54-55.
7. Daly L.E., Lonergan M., Graham I. Predicting operative mortality after coronary bypass surgery in males// Q.J. Med.-1993.-V.68.-P. 771-778.
8. Donagh T.A., Morisson C.E., Lowrenu A. et al. Symptomatic and asymptomatic left- ventricular systolic dysfunction in an urban population// Lancet.- 1997.- V.350.- P. 829-833.
9. Farias С., Rodriges L, Garcia M. et al. Assessment of diastolic function by tissue dopplerechocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow // J. Am. Soc. Echocardiogr.- 1999.- V.12.- P. 609-617.
10.Garcia M., Palac R., Molenka D. et al. Color M-mode flow propagation velocity is a relatively preload- independent index of left ventricular filling // J. Am. Soc. Echocardiogr.- 1999.- V. 12.-P. 129-137.
11. Philbin E., Rocco T. Use of angjotensin- converting enzyme inhibitors in heart failure with preserved left ventricular systolic function // Am. Heart J.- 1997.- V.134.-P. 188-195.
12. Wendelboe 0., Hangen J.F., Hilden J. The prevalence of heart failure in relation to symptom- based diagnosis, echocardiography and a primary to secondary care- based diagnosis // Eur. Heart J.- V.19. Su1 ppl. Abstr.- P. 249.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.