Хронический панкреатит: Методическая разработка для проведения практического занятия для преподавателей, страница 3

Делится на группы: а) выявляющая нарушения экскреторной и инкреторной функций под-желудочной железы  - это определение концентрации ферментов в панкреатическом соке, копрологическое исследование, тест толерантности к глюкозе; б) подтверждающая обос-трение заболевания - исследование сывороточных амилазы, липазы, трипсина, ингибитора трипсина, диастазы мочи. При обострении хронического панкреатита наблюдается усиленное поступление в кровь панкреатических ферментов – так называемое уклонение ферментов. Активность сывороточной амилазы начинает повышаться через 2 - 12 часов от начала обострения и достигает максимума к концу первых суток с последующим быстрым падением и нормализацией в течение 2 - 4 дней. Активность амилазы в моче повышается примерно на 6 часов позже по сравнению с сывороточной. Более информативными, но дорогостоящими тестами являются исследования липазы и трипсина с его ингибитором. Для оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы исследуется содержание панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом, полученного с помощью двухканального зонда до и после стимуляции поджелудочной железы секретином и панкреозимином. У больных хроническим панкреатитом объем секрета остается, как пра-вило, нормальным, но при этом снижается концентрация бикарбонатов и ферментов, а также уменьшается скорость их секреции в единицу времени. Признаками внешне-секреторной недостаточности поджелудочной железы при копрологическом исследовании являются: полифекалия (более 500 г в сутки) - серый сальный вид и зловонный запах кала При микроскопическом исследовании выявляются капли нейтрального жира (стеаторея), диаметром более 8 мкм, в количестве 6 в поле зрения. Стеаторея-это ранний признак хронического панкреатита. Креаторея - мышечныс волокна в кале - это признак тяжелой панкреатической недостаточности. Амилорея - при поносе преобладает внеклеточный крахмал, при запоре много внутриклеточного крахмала. При поражении островкового аппарата поджелудочной железы выявляют гипергликемию и глюкоз-урию, однако для обнаружения легких нарушений углеводного обмена необходимо использовать тест толерантности к глюкозе с помощью одно- или двукратной нагрузки глюкозой. У больных хроническим панкреатитом с вторичным сахарным диабетом наблюдается не только дефицит инсулина, но и понижение секреции глюкагона.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

1.Рентгенологическое исследование - прицельный снимок брюшной полости, пассаж бария по верхним отделам желудочно – кишечного тракта, дуоденография в условиях гипотонии.

2.Эндоскопическая ретроградная панкреантохолангиография - ЭРХПГ значительно повышает точность диагностики хронического панкреатита, а также позволяет выполнять папиллосфинктеротомию - важный метод лечения хронического панкреатита, обусловленного папиллостенозом.

З.Ультразвуковое исследование поджелудочной железы в сочетании с ЭРХПГ дает 95% диагностики хронического панкреатита. При хроническом неосложненном панкреатите выявляют неровность контуров железы, изменение  ее размеров, характерна гиперэхо-генность – увеличение плотности поджелудочной железы.

4. Ангиография поджелудочной железы в диагностике хронического панкреатита имеет ограниченное применение и показана при упорно протекающем панкреатите, когда мы вправе подозревать сосудистую патологию.

5.Компьютерная томография позволяет выявить очаги обызиствления в поджелудочной железе, уменьшение размеров железы и изменение ее контура, а при образовании псевдокист – наличие зон пониженной интенсивности изображения.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА.

Возникают довольно часто, снижают эффективность медикаментозной терапии и в боль-шинстве своем требуют хирургического лечения. В период обострения хронического панкреатита наблюдаются такие грозные осложнения, как гиповолемический шок, желудочно - кишечные кровотечения, желтуха, развитие абсцессов, сепсиса. Нередко при хроническом панкреатите формируются псевдокисты, наблюдается дилатация главного панкреатического протока, а такжеизменения в соседних органах - стеноз общего желчного протока, тромбоз селезеночной вены, серозные выпоты в плевральную, пери-кардиальную, перитониальную полости, стеноз ДПК  и селезеночного угла ободочной кишки.

ЛЕЧЕНИЕ ПАНКРЕАТИТА.

Диета. Больные с хроническим панкреатитом  плохо переносят жирную пищу, алкоголь, сахар, молоко, холодные напитки, свежий хлеб, газированные напитки, консервированные и острые блюда. Хорошо снижают выброс панкреатических ферментов яичный белок, овсянка на воде, бобы, отварные овощи, свекла, морковь, картофель. В фазе обострения хронического панкреатита  проводят те же лечебные мероприятия, что и при остром панкреатите. Все больные нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с ежедневным в течение первой недели контролем гемодинамики (частота пульса, АД, ЦВД), водного баланса, содержания гемоглобина, показателей гематокрита, числа лейкоцитов, уровня амилазы, липазы, кальция, калия, глюкозы, мочевины, креатинина в сыворотке крови.

1.Снижение внешнесекреторной секреции: а) первые 1 - 3 дня обострения хронического панкреатита  назначают голод, прием щелочных растворов каждые 2 часа (минеральная вода, бикарбонат натрия по 200мл); б) антациды буферного действия (альмагель, фосфалюгель, маалокс) 6 - 8 раз в сутки; в) непрерывная аспирация желудочного содержимого - зонд должен располагаться по большой кривизне желудка; г) при рН желудочного сока меньше 2,0 наряду с антацидами парентерально вводится Н2 - гистаминоблокаторы и холинолитики (гастроцепин).

2 Для поддержания эффективного объема ОЦК и профилактики гиповолемического шока в течение первых дней всем больным необходимо вводить 3л и более  жидкостей, включающих глюкозу, электролиты, раствор альбумина, плазму, гемодез под контролем ЦВД.