ЗАДАЧА № 2. Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноту, плохой аппетит и частые поносы. В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 месяцев - поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг. Объективно: масса тела - 60 кг, рост - 170 см. Кожа сухая, тургор снижен. АД - 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сглаженными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.
1. Какова вероятная причина поносов?
2. Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у больного?
3. Какие исследования нужны для прямого подтверждения диагноза и что ожидается?
4. Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти изменения?
5. Назначено лечение: стол N 5, панкреатин 0,5 3, контрикал 1500ЕД/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.
1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, так как имеются признаки эндо- (са-харный диабет) и экзокринной (поносы) недостаточности поджелудочной железы.
2. Синдромом плохого питания из-за нарушения кишечного пищеварения и всасывания.
3. Амилаза печени или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).
4. Стеаторею (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жирных кислот), может быть креаторея. Причина - недостаток панкреатических ферментов, прежде всего липазы.
5. Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекращения приема алкоголя
и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3-4 т.) и чаще (5-6 раз). Поскольку преимущественно нарушено переваривание жиров, вместо пан-креатина, содержащего мало липазы, более показаны другие ферментные препараты (панзинорм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин - в связи с панкреатической недо-статочностью. При наличии анемии показаны витамин В12 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведение инсулино-глюкозовой терапии (6-10 ЕД инсулина п/к и 20 мл 40% глюкозы в/в).
ЗАДАЧА № 3. У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс - 72 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влаж-ный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка бо-лезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размером 1010 см. Перитонеальные симптомы отрицательные, перисталь-тические шумы выслушиваются. В анализах крови и мочи существенных изменений не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Ваша тактика лечения?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 3.
1. Псевдокиста поджелудочной железы.
2. С опухолью желудка или толстой кишки.
3. УЗИ органов брюшной полости, рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки с барием.
4. Плановое оперативное вмешательство.
ЗАДАЧА № 4. Больной предъявлял жалобы на сильные опоясывающие боли в верхнем отделе живота, многократную рвоту. При осмотре отмечается акроцианоз. ЧД - 28 в минуту. Пульс - 100 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Амилаза мочи - 180 мг/ч/мл. Запо-дозрен геморрагический панкреонекроз, который и был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через двое суток отмечено снижение активности амилазы до нижних границ нормы, однако состояние больного оставалось тяжелым, на коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна, увеличилась одышка, наросла тахикардия. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы ослаблены.
1. Каково Ваше мнение о течении заболевания?
2. Чем при этом можно объяснить снижение активности амилазы мочи?
3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 4.
1. Прогрессирующее течение панкреонекроза.
2. Тотальным поражением поджелудочной железы.
3. УЗИ, лапароскопия.
ЗАДАЧА № 5. У больного 4 месяца назад появились схваткообразные боли в животе (больше в верхних его отделах), многократную рвоту "дуоденального" характера. 2 года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический пан-креатит. При осмотре в отделении: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - 36.8°С. ЧД - 20 в минуту. Пульс - 92 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Пе-ристальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: Hb 138 г/л, лейк. 8.8. Амилаза мочи - 156 мг/ч мл.
1. Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине?
2. Различна ли тактика лечения при этих заболеваниях?
3. Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики?
ОТВЕТ К ЗАДАЧЕ № 5.
1. Острый панкреатит и острую высокую спаечную кишечную непроходимость.
2. При остром панкреатите в большинстве случаев проводится консервативное лечение, при острой высокой спаечной кишечной непроходимости может встать вопрос об опера-ции.
3. Рентгенологический контроль за пассажем бариевой взвеси по кишечнику, УЗИ органов брюшной полости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.