Выделяют магистральные артерии и сопутствующие вены: большеберцовую (a.tibialis), переднюю берцовую (a.tibialis anterior) и малоберцовую и перевязывают кетгутом раздельно артерии и вены. При необходимости накладывают дополнительные лигатуры. Мышечные артерии прошивают кетгутом.
Нервы выделяют от окружающих тканей и резецируют на 3-4 см выше опила костей. Мышцы над опилами костей не сшиваются. У основания заднего лоскута делается контрапертура, через которую к опилу кости проводят трубчатый дренаж на 48 часов, который фиксируют к коже. Накладывают кетгутовые швы на фасцию, подкожную клетчатку и шелковые - на кожу, избегая ее натяжения. При необходимости вводят дополнительный дренаж в углы раны. Накладывают заднюю гипсовую лонгету с захватом коленного сустава. Кожные швы снимают на 12-14 день после операции.
Фасциопериостопластическая ампутация голени производится с включением в лоскут надкостницы с передней грани большеберцовой кости с целью закрытия ее опила или обеих берцовых костей. Операция применяется у больных с осложнениями вследствие сосудистых заболеваний для сохранения кровоснабжения как кожного лоскута, так и конца костной культи, а также у детей с целью формирования костного блока берцовых костей.
Разрезы кожи и фасции производят как и при фасциопластической ампутации. Передний лоскут отделяется с наружного и внутреннего краев до грани большеберцовой кости, где фасция плотно спаяна с надкостницей. Костным ножом надкостница рассекается по боковым и передней поверхностям большеберцовой кости и распатором отделяется от нее в проксимальном направлении. Для создания блока берцовых костей они перепиливаются на одном уровне, а опилы закрываются надкостницей, края которой подшиваются кетгутовыми швами к глубоким тканям и фасции задней и наружной поверхности.
Костнопластические ампутации голени. Хорошие функциональные результаты после костнопластической ампутации по Пирогову послужили А.Биру (1892) основанием для разработки способа костнопластической ампутации голени с целью получения опорных диафизарных культей. Ожидалось, что спорность в первую очередь зависит от характера костной опорной поверхности и что всякая здоровая кожа, применяемая для покрытия культи, после соответствующей тренировки может трансформироваться и выдерживать нагрузку. А.Бир предложил несколько способов костнопластической ампутации голени:
1. формирование "стопы" (длиной 5-6 см) после остеотомии и фиксации фрагмента большеберцовой кости под прямым углом открытым кзади; Г.А.Илизаров и соавт. (1982) предложили также образование искусственной стопы с последующей дистракцией для выравнивания длины сегментов;
2. костной пластикой только опила большеберцовой кости;
3. костной пластикой спилов обеих берцовых костей с целью образования костного блока для увеличения опорной поверхности.
К настоящему времени известно более 100 модификаций диафизарных костнопластических ампутаций голени, которые предлагали хирурги для получения положительных результатов протезирования.
Отдаленные результаты клинических наблюдений и биомеханических исследований показали, что концепция А.Бира о возможности получения полной концевой спорности после операций оказалась несостоятельной. Ожидаемой трансформации кожи опорной поверхности после диафизарной костнопластической ампутации не происходит. Под влиянием постоянной нагрузки на конец культи кожа вначале реагирует гипертрофией эпидермального слоя, гиперкератозом и утолщением дермы. Позднее, через 1-2 года, гипертрофия сменяется атрофией кожи, возникновением изъязвлений. Большинство больных вследствие болезненных ощущений прекращают пользоваться концевой опорой при ходьбе в протезе.
Подвергается изменению также скелет культи. Форма костного блока из прямоугольной у взрослых становится полуовальной с поперечным расположением костных пластинок, а у детей - заостренной, конической формы, с продольным расположением костных пластинок. Площадь поверхности конца культи от 7-8 см уменьшается со временем до 3-4 см. Кроме того, у детей возникает варусная деформация культи и смещение эпифиза малоберцовой кости вследствие продолжающегося преобладающего роста по сравнению с большеберцовой, что осложняет протезирование.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.