Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 3

Разрез кожи начинается ниже клювовидного отростка, ведётся вниз кнаружи и до нижнего края большой грудной мышцы. После её рассечения обнажают клювовидно-плечевую и короткую головку двуглавой мышц.

Выделяют и перевязывают сосуды, укорачивают и пересекают нервы, кроме подкрыльцового. Затем циркулярно разрезаются все мягкие ткани плеча на уровне нижнего края первого разреза.

Рис. 6. Ампутация плеча двухлоскутным кожнофасциальным способом.

184. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности.

185. Разрезы для вычленения кисти, а также четырех пальцев с сохранением 1 пальца (а. 6} и разрезы для ампутации пальцев кисти (в).

Перед вскрытием сустава перевязывают сухожилия лопаточных мышц у бугорков плечевой кости. Рассекают капсулу сустава и остатки мягких тканей, после чего удаляют конечность. Накладывают кетгутовые погружные швы на мышцы и фасцию, шелковые - на кожу, осуществляют дренаж раны.

Особо отметим, что, закрывая подмышечную впадину дельтовидным лоскутом, следует тщательно моделировать её. В этой области непосредственно под сохранённым акромиально-ключичным сочленением будет размещен плечевой шарнир протеза верхней конечности на вычленение. Несмотря на его небольшие габариты, шарнир не должен нарушать косметичность с наружной стороны сегмента плеча искусственной конечности.

МЕЖЛОПАТОЧНО-ГРУДНАЯ АМПУТАЦИЯ

Показаниями к межлопаточно-грудной ампутации являются крайне тяжёлые повреждения и злокачественные опухоли с локализацией в проксимальном отделе верхней конечности. При усечении надплечья вместе с конечностью удаляются ключица и лопатка.

Техника операции (по В.Д. Чаклину). Положение на боку с отведенной конечностью. Ракетообразный разрез начинается от грудино-ключичного сочленения, ведётся вдоль ключицы, а от границы средней и наружной трети продолжают кпереди - вниз на 7-8 см ниже сухожилия большой грудной мышцы и назад, к нижнему углу лопатки. Далее разрез ведут вверх по внутреннему (позвоночному) краю лопатки к границе средней и наружной трети ключицы.

Рассекают трапециевидную мышцу сверху вдоль остистых отростков и отворачивают её кнаружи. Затем рассекают мышцу, поднимающую лопатку у места прикрепления его к углу лопатки, и большую и малую ромбовидные мышцы вдоль остистых отростков.

В промежутке между мышцей, поднимающей лопатку, и малой ромбовидной мышцей находят лопаточный нерв и n.accesorius, которые рассекают.

Несколько глубже указанных мышц находят, перевязывают и рассекают поперечные артерии шеи и лопатки. Внутренний край лопатки оттягивают наружу. Отделение лопатки от грудной стенки осуществляется бескровно, тупым путём. Далее у внутреннего угла лопатки рассекают m.omohyoideus, оттягивают лопатку кнаружи, отделяют переднюю зубчатую мышцу от грудной стенки и пересекают её.

В пространстве между передней и средней лестничными мышцами находят плечевое сплетение и подключичные сосуды. Пучки плечевого сплетения изолируют и рассекают.

Подключичные сосуды выделяют, раздельно перевязывают между двумя лигатурами и рассекают. Центральный конец подключичной артерии должен быть перевязан двумя лигатурами. После перевязки сосудов пилой Джильи перепиливают ключицу на границе внутренней и средней трети. Большую и малую грудинные мышцы отсекают от рёбер и отворачивают кнаружи. Конечность оттягивают вниз и рассекают у нижнего края лопатки широчайшую мышцу спины, после чего конечность с плечевым поясом удаляют. Накладывают кетгутовые швы на мышцы, фасцию, клетчатку и шелковые - кожу, устанавливают дренаж в нижний угол раны.

На стороне межлопаточно-грудной ампутации дистальный отдел грудной клетки будет служить опорой для специального протеза, компенсирующего усечённое надплечье, плечо и удалённую конечность, причём общая масса такого изделия равняется от 1,5 до 3,8 кг. Соответственно, при ушивании раны из подлежащих покровных тканей и мышц требуется создание своего рода мягкотканной прокладки, укрывающей грудную клетку и смягчающую её в зонах тотального контакта с протезом.

Учитывая, кроме того, сложность крепления протеза на усечённом надплечье, надо стараться сохранить возможно большую часть ключицы и лопатки. Это позволит улучшить условия фиксации протеза, а в перспективе появится возможность для выполнения реконструктивно-восстановительных операций.