Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 6

 в - вычленение в подтаранном суставе по Мальченю; г -надлодыжечная ампутация по Эмсли; д - по Пирогову

Элмсли (1921) с целью уменьшения булавовидности, получения достаточного для протезирования укорочения культи и лучшей адаптации пяточного лоскута к опилу большеберцовой кости производил надлодыжечную ампутацию, применяя разрез кожи и мягких тканей в виде эллипса.

В настоящее время способ ампутации голени по Сайму применяется преимущественно в англосаксонских странах: Англии, Америке и Канаде. Клинические наблюдения и биомеханические исследования показали, что в отдаленные сроки после ампутации по Сайму определяется постепенное снижение или полная утрата концевой спорности, вследствие частичного повреждения структуры кожи при отделении ее от пяточного бугра и смещения пяточной кожи кзади, а послеоперационного рубца - на опорную поверхность. Поэтому по способу Сайма производят реампутации при порочных культях после костнопластической ампутации по Пирогову и в тех случаях, когда отсутствует возможность выкроить медиально-подошвенный лоскут.

Ампутации голени с медиально-подошвенным лоскутом впервые произвели Мальгень (1846) при подтаранном вычленении и Ру (1846) при надлодыжечной ампутации голени.

Технически операции с медиально-подошвенным лоскутом значительно проще, чем по способу Сайма, так как ампутация осуществляется при более удобном доступе, а выделение подошвенного лоскута происходит менее травматично. Включение заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка и его ветвей обеспечивает лучшую жизнеспособность медиально-подошвенного лоскута.

Техника операции: после пересечения ахиллова сухожилия у места его прикрепления разрез производят по наружной поверхности стопы ниже латеральной лодыжки и проходит поперек подошвенной поверхности стопы несколько кпереди от сустава Шопара. Затем линия разреза вертикально пересекает внутренний край стопы, заканчиваясь впереди внутренней лодыжки. Второй разрез соединяет начало и конец первого по тыльной и наружной поверхностям стопы. Мягкие ткани по ходу разреза рассекаются до костей. Отделение подошвенного лоскута производится с дистального и наружного краев. Вследствие глубокого расположения сосудисто-нервного пучка и его ветвей, в состав лоскута необходимо включать все мягкие ткани до связочного аппарата. Основание медиально-подошвенного лоскута и мягкие ткани по передней и наружной поверхностям голени отделяются до уровня предполагаемой ампутации. При чрезтаранной ампутации (показана лицам пожилого возраста) производится вычленение в подтаранном суставе и спиливание неровной нижней поверхности таранной кости - получается булавовидная опорная культя голени с укорочением 3-4 см и сохранением частично (15°-20°) движений в голеностопном суставе. При перепиливании берцовых костей на уровне лодыжек или над лодыжками получается укорочение соответственно 5-6 см и 7-8 см, что обеспечивает возможность изготовления протезов с голеностопным шарниром. Края опилов костей сглаживаются рашпилем, наружный край малоберцовой сбивается долотом. Подошвенный лоскут фиксируется кетгутовыми швами к фасции голени и подшивается к коже по окружности культи.

Предложены различные варианты выкраивания медиально-подошвенного лоскута с сохранением в лоскуте ахиллова сухожилия, что не исключает возможности смещения его кзади в отдаленные сроки после ампутации.

При незаживающих ранах (трофических язвах) подошвенной поверхности пятки и переднего отдела стопы С.Ф.Годунов (1958) предложил вариант медиально-подошвенного лоскута с выкраиванием его со среднего отдела стопы. Несмотря на более тонкий лоскут подошвенной кожи свода стопы, она сохраняет ту же специфическую структуру, что и пяточная кожа, и концевую спорность усеченной конечности.

Ампутации с медиально-подошвенным лоскутом распространены преимущественно во Франции, где были впервые предложены, и применяются вместо усечения голени по Сайму и Пирогову. Эти операции показаны при невозможности выполнения костнопластической ампутации голени по Пирогову.