С.Ф.Годунов, А.В.Рожков (1962) при патологических изменениях области голеностопного сустава и нижней трети голени (циркулярные трофические язвы или ложный сустав в сочетании с остеомиелитом берцовых костей), а также для получения достаточного укорочения (10-14см), устранения булавовидной формы культи предложили производить "высокую" костнопластическую ампутацию голени по Пирогову с выделением заднего большеберцового сосудистонервного пучка на протяжении 5-6 см перепиливанием костей на уровне средней и нижней трети голени. С этой целью продолжают разрезы в проксимальном направлении по ходу берцовых костей, отделяют мягкие ткани от костей и межкостной мембраны. Находят сухожилия и удаляют мышцы длинных сгибателей первого пальца, общий сгибатель пальцев и m.tibialis posterior. После этого легко обнаруживается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, который выделяют, а кожу и оставшиеся мягкие ткани удаляют. Перепиливают берцовые кости (малоберцовую -на 1,5 см проксимальнее). Пяточный бугор фиксируют к опилу большеберцовой кости спицами Киршнера "пяткой" кпереди. После осуществления гемостаза сосудисто-нервный пучок укладывается "8"-образно в мягких тканях заднего отдела конца культи, а "островковый" лоскут пяточной кожи подшивается к коже голени. Сохраняется чувствительность и хорошее кровоснабжение пяточной кожи, что обеспечивает стабильную концевую спорность при назначении протезов голени с глубокой посадкой. При наличии остеомиелита берцовых костей выделение сосудисто-нервного пучка можно производить через кожу по линии проекции на нее сосудисто-нервного пучка.
Рис. 18. Модификации костнопластической ампутации голени по:
а -Пирогову; б - Понтеру; в -Паскье-Лефору; г -Венцковскому-Спитцу;
д -Склифосовскому
Для ускорения консолидации пяточного бугра с берцовыми костями и формирования опороспособности важным этапом является осуществление лечебно-тренировочного протезирования. Через три недели после операции, если пяточный бугор фиксирован к опилу костными швами, или через 4-5 недель при остеосинтезе спицами (после их удаления) на голень накладывается глухая гипсовая повязка до коленного сустава. На второй день к ней пригипсовывается деревянный столбик с прибитыми к нему полосами мягкой жести, который компенсирует укорочение усеченной конечности. В гипсовом протезе больной ходит в течение 3-4 недель (при необходимости со сменой гипсовой приемной гильзы). После этого осуществляют протезирование: при небольшом укорочении усеченной конечности назначается кожаный сапожок или вкладной башмачок; при укорочении на 6-8 см - шинно-кожаный протез голени по Пирогову. При незначительном булавовидном утолщении конца культи и достаточном укорочении назначаются протезы с жесткой приемной гильзой. Во избежание перегрузки конца культи желательно получить разгрузку за счет частичной опоры на проксимальный отдел культи и область коленного сустава.
Костнопластические ампутации голени распространены преимущественно в России и в Германии, где эти способы продолжают совершенствоваться и в настоящее время.
Фасциопластический способ ампутации голени. Фасции голени включают в кожные лоскуты, что предохраняет их от травматизации и сращения с опилами костей, способствует сохранению физиологического тонуса мышц. Так как послеоперационный рубец желательно располагать на задненижней, "нерабочей" поверхности конца культи, передний лоскут должен быть на 2-3 см длиннее заднего, а сумма их равна диаметру сегмента плюс 2-3 см к каждому лоскуту с учетом сократимости кожи. После наложения эластичного жгута выкраиваются передний и задний кожные лоскуты с включением собственной фасции голени, отделяются от мышц и надкостницы большеберцовой кости и откидываются в проксимальном направлении. Мышцы пересекаются до кости в поперечной плоскости на 4-5 см дистальнее основания лоскутов и также отделяются до уровня предполагаемой ампутации. Удерживая мягкие ткани ретрактором или тупыми крючками, костным ножом рассекают циркулярно надкостницу вокруг берцовых костей (на малоберцовой на 2 см проксимальнее) и сдвигают ее на 1 -2 миллиметра в дистальном направлении. Перепиливают берцовые кости в строго перпендикулярной плоскости к длинной их оси, малоберцовую -на 2 см выше. Гребень большеберцовой кости спиливается или сбивается долотом, не распространяясь далее костномозгового канала, а опилы тщательно заглаживаются рашпилем.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.