Вычленения, ампутации верхней конечности. Показания к ампутациям, страница 5

Сохраняя, по возможности, длину переднего рычага стопы и обеспечивая тем самым лучшую функциональность и более рациональное ортопедическое обеспечение, даже такие уровни ампутаций и вычленений на стопе, как по Жоберу, Бона-Иегеру, Лабори следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару или чрестаранная ампутация по Годунову, которая выполняется чрезвычайно редко. Однако, формируя короткие культи стоп, следует помнить, что сохранение голеностопного сустава, обеспечивающего перекат и амортизацию при ходьбе, даёт более высокий результат ортопедического обеспечения.

Рис.8. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а) и экзартикуляция 1 пальца стопы (б).

Следует особо подчеркнуть, что при обширных повреждениях и заболеваниях стопы, когда остается, практически, только ее задний отдел, целесообразно, по возможности, производить вычленение по Шопару. Даже если в ближайшем послеоперационном периоде появляются порочные деформации культи (эквинус, варус, эквиноварус), обширные гранулирующие раны, обуславливающие отсутствие опороспособности, не следует стремиться сразу выполнять костнопластическую ампутацию по Пирогову. Необходимо проводить лечение порочных культей по Шопару, применяя реконструктивно-восстановительные операции и последующее ортопедическое обеспечение, что позволит получить лучший результат реабилитации, чем после ампутации на уровне голени и снабжения протезом.

Вычленение в суставе Шопара в расчете на заживление первичным натяжением с длинным подошвенным лоскутом неоправданно, так как в этом случае эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или другим, более экономным способом усечения стопы. Продольные культи образуются после удаления нежизнеспособных тканей наружного или внутреннего опорного луча стопы. Если кожа и костная ткань внутреннего или наружного края не повреждены, то их необходимо сохранить. Ампутация переднего отдела стопы не показана.

После ампутаций и вычленений в пределах стопы с помощью гипсовой лонгеты фиксируют культю стопы в правильном положении, чтобы избежать появления контрактур, обусловливающих развитие порочных деформаций.

Культи после ампутаций и вычленений в пределах стопы подразделяются на длинные, средние, короткие и продольные. Эта классификация облегчает назначение обувных ортопедических изделий.

АМПУТАЦИИ ГОЛЕНИ

Хорошая опороспособность культей после частичной ампутации стопы вследствие сохранения подошвенной (пяточной) кожи явилась стимулом для хирургов по разработке новых способов ампутаций голени, воссоздающих концевую спорность усеченной конечности. Впервые ампутацию голени с пяточным лоскутом выполнили на трупе Егер (1832) и Мальгень (1834).

Ампутация по Сайму. Сайм (1842) впервые произвел на больном ампутацию голени с пяточным лоскутом.

Техника ампутации состоит в рассечении подошвенной кожи и мягких тканей до кости стремяобразным разрезом от вершины внутренней лодыжки до наружной и в отделении пяточной кожи от пяточной кости до места прикрепления ахиллова сухожилия. Через тыльный разрез, соединяющий концы первого, производят вычленение в голеностопном суставе, удаляют пяточную кость и спиливают лодыжки вместе с суставной поверхностью большеберцовой кости. Пяточный лоскут фиксируется швами к коже голени на конце культи.

После ампутации формируется опорная культя голени с укорочением конечности около 5 см.

Однако Н. И.Пирогов отметил существенные недостатки операции по Сайму:

а) значительные трудности отделения пяточной кожи от кости;

Ь) большая опасность некроза пяточного лоскута вследствие возможности повреждения его основания;

с) образование углубления в лоскуте, в котором почти всегда образуется гематома и застаивается гнойное отделяемое.

Для устранения недостатков операции: смещения пяточной кожи кзади под влиянием тяги ахиллова сухожилия, уменьшения булавовидной формы конца культи - были предложены различные модификации.

Олье (1865) и С.П.Коломнин (1872) для предотвращения смещения пяточной кожи предложили производить субпериостальное выделение пяточной кости.

Рис. 16. Схемы ампутаций голени с использованием подошвенной кожи

 а - с медиально-подошвенным лоскутом по способу Ру; б - по Сайму;