При волчаночном нефрите ПТ, безусловно, занимает одно из центральных мест. Эффективность лечения во многом зависит от длительности нефрита, выраженности почечной недостаточности, морфологических изменений в клубочках почек. Применение 3-х дневной ПТ на ранних стадиях болезни, при минимальных изменениях почечной ткани, как правило, приводит к быстрому, значительному и длительному (до нескольких лет) улучшению, или даже исчезновению клинико-лабораторных признаков поражения почек. У больных с активным, быстропрогрессирующим типом нефрита, при нефротическом синдроме - «классическая» ПТ нередко приводит к быстрому уменьшению протеинурии, эритроцитурии, отеков, улучшению азотвыделительной функции почек и нормализации артериального давления. По некоторым данным ПТ МП предотвращает прогрессирование склеротических изменений при наличии высокой активности морфологических изменений на ранней стадии нефрита. Однако, отдаленный эффект ПТ МП у больных с диффузно-пролиферативным волчаночным нефритом, обычно бывает нестабильным. При мембранозной форме волчаночного нефрита ПТ МП не предотвращает прогрессирование склеротических изменений в почечной ткани. Однократное применение «классической» ПТ МП у больных с длительностью нефрита более 1 года, с нефротическим синдромом и признаками почечной недостаточности способно решить исключительно тактические задачи и не оказывает заметного влияния на отдаленный жизненный прогноз.
Программное применение ПТ ЦФ может оказывать существенное влияние на выживаемость у больных с прогрессирующим волчаночным нефритом. ПТ ЦФ назначается в программном режиме в течение 1-1,5-2 лет. Инфузии 1 г ЦФ на 1 м2 поверхности тела (реально 1 г) проводятся ежемесячно в течение первого года и 1 раз в 2-3 месяца в дальнейшем. При высокой активности внепочечных проявлений СКВ наиболее оправданным методом лечения является программное применение комбинированной ПТ метипредом и циклофосфаном. Обычно назначаются ежемесячные в\в инфузии 1 грамма МП и 1 грамма ЦФ в течение 1 года. Дальнейшая тактика во многом зависит от скорости достижения стойкого эффекта и нормализации азотвыделительной функции почек. Комбинированная программная ПТ МП и ЦФ может быть неэффективной в случаях прогрессирующего гломерулосклероза и некоторых вариантах мембранозной нефропатии.
Особым образом должна стоится стратегия лечения больных с волчаночным нефритом при неэффективности стандартных программ ПТ МП и ЦФ, в случаях резистентности к глюкокортикостероидам и цитостатикам, а также при наличии сочетания нескольких прогностически неблагоприятных факторов (например, прогрессирующий нефрит, криоглобулинемия и поражение ЦНС у подростка). В таких случаях наиболее перспективно проведение синхронной интенсивной терапии (СИТ).
Синхронная программная интенсивная терапия.
В основе СИТ лежит комбинация плазмафереза и пульс-терапии. Хорошо известно, что удаление антител из циркуляции во время ПФ провоцирует “рикошет”, обусловленный ускорением ресинтеза удаленных антител. Синдром рикошета нередко уже в ближайшее время сводит на нет положительный эффект ПФ. В тоже время, стимулированные антителпродуцирующие клетки – лимфоциты, находящиеся в стадии пролиферации, наиболее чувствительны к цитостатикам и могут почти селективно "вырезаться" циклофосфаном. Последовательное (синхронное) применение процедур ПФ и ПТ ЦФ и МП в настоящее время можно расценивать как наиболее агрессивную патогенетическую терапию СКВ. Программа проведения СИТ при волчаночном нефрите может варьировать, "базовой" программой является проведение 3-5 процедур ПФ синхронно с в\в введением 1 г МП (после каждой процедуры) и 1-2 г ЦФ (после 3-й и 5-ой) с интервалами между процедурами в 2-3 дня, в дальнейшем 1 процедура ПФ синхронно с в\в введением 1 г МП и 1 г ЦФ проводится ежемесячно в течение 4-6 месяцев, в следующие 6 месяцев – 1 процедура в 2 месяца. У больных с нефротическим синдромом, сопровождающимся развитием анасарки и выраженной гипопротеинемией (менее 50 г\л) целесообразно вместо процедур ПФ проведение гемосорбции. ГС является белково-сберегающей экстракорпоральной процедурой и при сопоставимом эффекте значительно легче переносится больными. При высокой иммунологической активности, упорной криоглобулинемии и гипоальбуминемии в программе СИТ предпочтение отдается таким высокоэффективным и безопасным методам лечения как двойная фильтрация плазмы, криосорбция или иммуносорбция.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.