Как говорилось ранее, трудности чтения рентгенограмм тазобедренных суставов детей первых месяцев жизни обусловлены тем, что у ребенка, даже здорового, в этом возрасте отсутствует ядро окостенения головки бедра, очень широкий у-образный хрящ, не выражена шейка бедра, поэтому судить о положении головки и о ее центрации затруднительно. Этим можно объяснить то обилие схем чтения рентгенограмм, которое предложено чуть ли не каждым ортопедом, занимающимся проблемой врожденного вывиха бедра у детей. Наиболее простой для постановки диагноза дисплазии у детей первого года жизни является триада Путти: задержка появления и гипоплазия ядра окостенения головки бедра, увеличение скошенности крыши вертлужной впадины и смещение проксимального конца бедра относительно таза кнаружи и кверху.
Для уточнения диагноза и степени смещения бедра относительно таза удобно пользоваться схемой Хйльгенрейнера /Hilgenreiner/, применяемой пр*и чтении рентгенограмм детей первых месяцев жизни, когда отсутствует ядро окостенения головки бедра. По этой схеме на рентгенограмме рассматривается три величины: угол скошенности крыши вертлужной впадины /ацетабулярный индекс/, образованный линией, проведенной через нижние точки окостенения подвздошных костей и касательной к крыше вертлужной впадины /в норме он колеблется от 2О до ЗО градусов/; расстояние d от вершины угла до перпендикуляра, восстановленного из наиболее проксимальной точки метафиза бедра до горизонтальной линии /это расстояние свидетельствует о величине смещения бедра кнаружи и в норме равно 1,5 см/ и, наконец, расстояние h - расстояние от проксимальной точки бедра до горизонтали, то есть длина перпендикуляра, в норме равная 1см. Увеличение скошенности крыши более ЗО градусов свидетельствует о дисплазии I степени /предвывихе/, увеличение скошенности крыши и расстояния d - о дисплазии второй степени /подвывихе/ и, наконец, уменьшение величины h говорит о смещении бедра кверху, то есть о дисплазии III степени — вывихе бедра. При чтении рентгенограммы надо, прежде всего, оценить правильность укладки. Признаки последней: средняя линия /ось крестца/ перпендикулярна горизонтальной линии схемы Хильгенрейнера, величина крыльев подвздошных костей одинакова и форма и величина запирательных отверстий одинаковы. При незначительном отклонении в укладке следует это учесть и сделать поправку, помня о том, что только величина h при небольших нарушениях укладки не изменяется. При значительном нарушении укладки или плохом качестве снимка его повторяют через 1-2 месяца, продолжая лечение.
Клиническая картина врожденного вывиха бедра с возрастом ребенка становится ярче. Симптом "щелчка", исчезает, как правило, через 1-2 месяца, асимметрия бедренных, ягодичных, паховых складок теряет свое значение, так как другие симптомы выявляются легче, становятся грубее, а также появляются новые, характерные для этого заболевания, признаки.
Дети с врожденным вывихом бедра поздно начинают ходить /в 14 - 18 месяцев/, припадая на бальную ногу при одностороннем вывихе или переваливаясь при двустороннем /"утиная походка"/. К сожалению, педиатры часто не придают этому значения, объясняя особенности походки ребенка перенесенным рахитом, что еще отдаляет диагностику, так как больного не направляют к ортопеду. С увеличением нагрузки увеличивается смещение бедра кверху и уменьшается длина конечности /относительная/. Выражена наружная ротация бедра на стороне вывиха. Ограничено отведение бедра, а приведение несколько увеличено, так, что ребенок может больной ногой перекрестить другую в верхней или средней ее части /симптом Эрляхера/. Также увеличен объем ротационных движений, причем, при высоком подвздошном вывихе, приводя и вращая бедро, можно прощупать его головку на крыле подвздошной кости. Смещенная, не имеющая опоры головка скользит по крылу подвздошной кости, что определяется при фиксации одной рукой таза и потягивании другой рукой бедра /симптом "скольжения"/. Ослабленные врожденно и в результате сближения точек прикрепления ягодичные мышцы при стоянии на больной ноге /вторая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 9О/ не удерживают таз в равновесии и противоположная половина таза опускается - симптом Трендэленбурга. Большой вертел определяется выше линии Розер—Нелятона. Линия Шемахера /большой вертел — передне—верхняя ость подвздошной кости/ пересекает среднюю линию туловища ниже пупка. Треугольник Бриана /большой вертел - передне-верхняя ость подвздошной кости — точка пересечения продолжения оси бедра и перпендикуляра, опущенного на него на передне-верхней ости/ из равнобедренного прямоугольника становится неравнобедренным. При одностороннем вывихе становится явной разница в конфигурации области больших вертелов /с больной стороны он выступает кнаружи и кверху/, ягодиц /уплощение с больной стороны/; при двустороннем вывихе таз становится широким, наклоняется кпереди, развивается лордоз.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.