Состав и порядок оформления производственно-технической документации при строительстве, реконструкции и ремонте автомобильных дорог и искусственных сооружений: Руководящий документ, страница 25

                                с отклонениями от

дующих работ по устройству (монтажу) ______________________________ __разрешается

                                                                     (наименование работ, конструкций)     не разрешается

__________________________________________________________________________________

                        и подлежит повторной приемке

Приложения к акту

1. Ведомость приемки земляного полотна

2. Ведомость промеров толщины, степени уплотнения основания

3. Ведомость промеров толщины, поперечных уклонов, ширины и ровности выравнивающих

    слоев и покрытий

4. Ведомость приемки барьерного ограждения и других элементов обустройства дорог

Члены комиссии:___________________________________________________________________

                                                                 (должность, организация, подпись, Ф.И.О.)

                             ____________________________________________________________________

                                                                                      (то же )

                             ____________________________________________________________________

                                                                                      (то же)

                             ____________________________________________________________________

                                                                                      (то же)

                            ____________________________________________________________________

                                                                                      (то же)

Инженер            ____________________________________________________________________

ВЕДОМОСТЬ ПРИЕМКИ ЗЕМЛЯНОГО ПОЛОТНА

______________________________________________

(наименование объекта)

Место измерения

Отметка  по оси

Ширина между осью и бровкой, м

Поперечные уклоны, %

Коэффициент уплотнения

Заложение откосов

Примечание

км

ПК+

проектная

фактическая

проектная

фактическая

лево

право

лево

ось

право

проектная

фактическая

лево

право

лево

право

лево

право

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Члены комиссии                                                      ___________________                      ______________________

                                                                                                  (подпись)                                        (фамилия, и, о.)

                                                                                   ___________________                     ______________________

                                                                                                  (подпись)                                        (фамилия, и. о.)

                                                                                    __________________                      ______________________

                                                                                                  (подпись)                                        (фамилия, и. о.)

ВЕДОМОСТЬ ПРОМЕРОВ ТОЛЩИНЫ, СТЕПЕНИ УПЛОТНЕНИЯ ОСНОВАНИЙ

__________________________________________________________________________

(наименование объекта)