Инфаркт миокарда. Особенности клинического осмотра больного. Инвазивные методы обследования больного инфарктом миокарда, страница 8

Общие принципы лечения нарушений ритма сердца

В настоящее время существует широкий выбор эффективных средств для лечения нарушений ритма сердца, как медикаментозных, так и немедикаментозных (электроимпульсная терапия - ЭИТ, электро­кардиостимуляция - ЭКС и т.д.). Поэтому при выборе лечебного вмешательства важно учитывать особенности патогенеза различных видов аритмий, их клинического и прогностического значения, механизмы лечебного действия и побочные эффекты различных антиаритмичвских препаратов, возможные их взаимодействия с другими лекарственными средствами, а также индивидуальные особенности пациента. Необходимо помнить, что антиаритмические препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию синусового узла, внутрисердечную проводимость и сократительную функцию миокарда; особенно выражено это влияние при наличии исходной дисфункции синусового узла, нарушений АВ-или внутрижелудочковой проводимости и сниженной сократительной функции миокарда (признаки застойной сердечной недостаточности, фракция выброса - ФВ - левого желудочка менее 40%). Поэтому выбирать следует такие препараты, которые оказывают наименьшее (по сравнению с другими средствами) отрицательное действие на электрические и механические функции сердца. По некоторым данным, частота побочных явлений, связанных с применением антиаритмических препаратов в остром периоде ИМ, намного выше, чем у больных без ИМ, что следует принимать во внимание, решая вопрос о целесообразности медикаментозной антиаритмической терапии. Необходимо также учитывать возможность аритмогенного действия, присущего в той или иной мере всем антиаритмическим препаратам. Наиболее часто аритмогенные эффекты наблюдаются при назначении хинидина (15%), пропранопола (15%); реже эти эффекты вызывают лизопирамид (ритмилен, ритмодан) - (6%), амиодарон (кордарон) -(5%) и этмозин (этацизин) - (5%).

Прогностическое значение аритмий и нарушений проводящей системы в остром периоде

инфаркта миокарда Незначительные (обычно не требуют лечения)

Синусовая брадикардия Синусовая тахикардия

Синусовая аритмия

Миграция водителя ритма

Ускоренный ритм из АВ соединения

АВ-блокада  I ст.

Редкие предсердиые экстрасистолы

Редкие желудочковые  экстрасистолы

Угрожающие (требуют интенсивной терапии)

Синоатриальная блокада

Желудочковая тахикардия

Блокада I I ст. типа Мобиц I I

Трепетание желудочков

Фибрилляция желудочков

Полная АВ блокада

Ускоренный идиовентрикулярный ритм Блокада левой или правой ножки пучка Гиса

Двух- или трёхпучковая блокада

Частые (более 6 в 1мин) предсердные экстрасистолы

Предсердная или узловая тахикардия

Трепетание предсердий

Мерцание предсердий

Частые (более 5 в 1 мин), групповые и ранние желудочковые

экстрасистолы

Возникновению аритмий и нарушению проводимости в остром периоде ИМ способствуют ишемия и некроз миокарда, гемодинамические, вегетативные, ятрогенные и другие факторы. Наиболее опасны гипокалиемия, гипомагнезиемия, повышенные уровни катехоламинов, ангиотензина и альдостерона, метаболический ацидоз, дыхательтельный алкалоз, артериальная гипертония, гипотония, синусовые тахикардия или брадикардия. Прежде чем приступать к антиаритмической терапии у больных ИМ следует по возможности устранить аритмогенные факторы. Иногда этого бывает достаточно для достижения желаемого противоаритмического эффекта. Метаболические, гемодинамические и другие факторы, сопутствующие ИМ, не только предрасполагают к развитию аритмий, но и снижают противоаритмическую эффективность препаратов, потенцируют их нежелательные побочные эффекты, в частности аритмогенный и кардиодепрессивный. В условиях гипокалиемии значительно снижается эффективность многих антиаритмических препаратов и в то же время усиливаются аритмогенные эффекты сердечных гликозидов и новокаинамида. К выбору антиаритмических средств в остром периоде ИМ следует подходить с большой осторожностью, учитывая не только состояние больного, характер аритмии, но и сопутствующие обстоятельства.

Лечение некоторых аритмий

Синусовая брадикардия с ЧСС менее 60 в 1 минуту более характерна для ИМ нижней и задней стенки левого желудочка. Часто возникает после реперфузии правой коронарной артерии.

В первые часы ИМ синусовая брадикардия может быть обусловлена повышенным тонусом блуж .ющего нерва. При отсутствии гипотонии, АВ-блокады II-I11 ст. или желудочковых аритмий такая брадиаритмия не требует лечения. Если синусовая брздикардия сопровождается гипотонией, сердечной недостаточностью или желудочковыми аритмиями, назначается атропин в дозе 0,5 мг (0,5 мл 0,1%г раствора), при необходимости дозу можно повторить через 5-15 мин (общая доза атропина при этом не должна превышать 2 мл). ЧСС необходимо поддерживать в пределах 60-65 уд/мин, не допуская возникновения синусовой тахикардии, которая может усилить ишемию миокарда.

Если атропин не даёт достаточного эффекта или имеются противопоказания к его применению, то используют стимуляторы бета-адренергических рецепторов, например, изопротеренон (изадрин, изупрен). В остром периоде ИМ изопротеренон обычно вводится в/в капельно со средней скоростью 1-2 мкг/мин. Синусовая брадикардия, которая неблюдается через 6-12 ч после начала ИМ, обычно не связана с гипертонусом блуждающего нерва; её причинами явняются либо дисфункция синусового узла, вызванная его ишемией, либо действием лекарственных препаратов, например, бета-адреноблокаторов. В большинстве таких случаев можно ограничиться наблюдением за больным. Терапия проводится при возникновении нарушений гемодинамики или серьёзных желудочковых аритмий. Атропин редко бывает эффективным при лечении поздней синусовой брадикардии, поэтому она считается          показанием для временной

электрокардиостимуляции.

Синусовая  тахикардия  с   ЧСС   более   100   в   1   мин   наблюдается приблизительно у 25-30% больных острым ИМ. Она может быть реакцией  . : на боль, стресс, гипоксию, гиповолсмию, дисфункдию левого желудочка, некоторые препараты (атропин, изопротеренол и др.) или перикардит.

В большинстве случаев синусовой тахикардии специальная терапия не проводится, необходимы поиск и устранение её причины. Бета-адренобнокаторы могут быть могут применяться при лечении синусовой тахикардии, особенно в тех случаях, когда она является признаком гиперкинетического типа кровообращения. Если синусовая тахикардия яыяется проявлением левожелудочковой недостаточности, то применение бета-адреноблокаторов противопоказано.