Разрыв стенки сердца сопровождается гемоперикардом, тампонадой сердца, острой сердечной недостаточностью и практически 100%-ой смертностью. Выживание больного с разрывом сердца возможно в случае немедленного оперативного вмешательства, а также у больных с неполным разрывом, когда организующийся тромб и перикард закрывают место разрыва и таким образом предотвращают развитие гемоперикарда.
Разрыв межжелудочковой перегородки
Разрыв межжвлудочковой перегородки наблюдается реже, чем
внешний разрыв сердца (в 2-4% случаев). Обьчно его развитие
происходит в первую неделю ИМ и сопровождается появлением сильной
одышки, вызванной острой левожелудочковой недостаточностью с
застойными явлениями или отёком легких. Позже может появиться
правожелудочковая недостаточность, степень развития которой зависит
от размера перфорации и состояния миокарда правого желудочка.
Смерть часто наступает в течении недели. Однако если с помощью
медикаментозной терапии состояние больного удаётся поддерживать на
сравнительно стабильном уровне на протяжении 2 месяцев, то
постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки можно устранить
во время операции на открытом сердце.
Аневризма сердца
Аневризма левого желудочка обнаруживается у 15-20% больных, переживших острый период трансмурального ИМ. Она представляет собой ограниченное выбухание стенки сердца, обычно левого желудочка в области верхушки и передней стенки; аневризма нижнезадней области левого желудочка встречается в 4 раза реже. Различают острую, подострую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма формируется в первые недели ИМ, когда некротизированный участок миокарда растягивается и выпячивается под влиянием внутрижелудчкового давления. В дальнейшем некротизированный участок миокарда рубцуется и аневризма переходит в хроническую. Реже аневризма образуется в подостром периоде за счёт растяжения неокрепшего рубцового поля. Возникновению аневризмы сердца после ИМ способствуют такие факторы, как обширность ИМ, трансмуральный его характер, наличие у больного артериальной гипертонии и несоблюдение режима покоя в ранние сроки заболевания.
Важность прижизненной диагностики аневризмы сердца
1. При острой аневризме чаще происходит разрыв сердца;
2. Аневризма способствует образованию пристеночных тромбов и связанному с ними развитию системных тромбоэмболических осложнений.
3. Аневризма может быть причиной рефрактерной к медикаментозной терапии сердечной недостаточности или рецидивирующих желудочковых тахиаритмий.
Хирургическое иссечение аневризмы сердца проводится не ранее, чем через 3 месяца после возникновения ИМ.
Острая сердечная недостаточность (ОСН) Основной патогенетический механизм.
1. Снижение сердечного выброса (менее 2,5 л/мин м 2 ).
2. Давление наполнения левого желудочка выше 18 мм рт.ст.
Для лечения острой левожелудочковой недостаточности, вызванной ИМ, в настоящее время используют три основные группы лекарственных средств:
1) периферические вазодилататоры (нитроглицерин, нитропруссид натрия);
2) мочегонные препараты (фуросемид, этакриновая кислота)
3) препараты с положительным инотропным действием (сердечные гликозиды, допамин, добутамин, амринон).
При левожелудочковой недостаточности в остром периоде ИМ уровень АД обычно достаточен для того, чтобы можно было начинать её терапию с мероприятий, направленных на уменьшение постнагрузки на левый желудочек, т.е. с в/в введения вазодилататоров типа нитропруссида натрия или нитроглицерина.
Нитропруссид натрия - вазодилататор короткого действия, оказывающий спазмолитическое влияние на гладкие мышцы сосудов,
иг», снижает периферическое сосудистое сопротивление и венозный возврат к сердцу, повышает эффективность работы левого желудочка, увеличивает коронарный кровоток, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Более эффективно уменьшает постнагрузку на сердце, поскольку он действует как на венозный, так и на артериальный отдел системы кровообращения. Начальная доза - 0.2 мкг/кг/мин. Максимальная доза - 2-3 мкг/(кг мин).
Нитроглицерин - прямой вазодилататор, в малых дозах (менее 50 мкг/мин) преобладает венодилатирующий эффект, в больших дозах (более 200 мкг/мин) расширяет артериолы и мелкие артерии. Действуя преимущественно на венозное звено, он ослабляет ишемию миокарда благодаря своему вазодилатирующему действию на коронарные артерии. Когда ишемия миокарда не выражена и коронарорасширяющий эффект нитроглицерина не требуется, препаратом выбора для лечения острой левожелудочковой недостаточнсти у больных острым ИМ является нитропруссид натрия (в дозе от 20 но 200 мкг/ мин). Напротив, в первые часы после возникновении ИМ, когда ишемия играет решающую роль в развитии дисфункции миокарда левого желудочка, предпочтительнее введение нитроглицерина (средняя доза - 50-100 мкг/мин). Острая левожелудочковая недостаточность, вызванная острым ИМ, отличается рядом важных особенностей от хронической застойной сердечной недостаточности. В связи с этим при назначении диуретичеких средств следует учитывать:
1) обьём циркулирующей крови обычно нормальный или сниженный;
2) сердечный выброс умеренно снижен или остается нормальным;
3) задержка натрия и воды почками минимальная;
4) сердечная недостаточность может быть преходящей.
Учитывая эти особенности патогенеза сердечной недостаточности в первые часы и сутки острого ИМ, при лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью, кроме периферических вазодилататов, применяют неболышие дозы диуретиков (например, фуросемид в/в струйно, начиная с 10-20 мг). Вводить фуросемид следует с большой осторожностью, так как он может вызвать массивный диурез с последующим снижением объема циркулирующей плазмы, сердечного выброса, системного АД, а следовательно, и коронарной перфузии.
При отсутствии достаточного эффекта от применения вазодилататоров используют симпатомиметические амины (допамин, добутамин). Рекомендуемые дозы допамина - от 5 до 30 мкг/кг/мин; добутами на - от 2,5 до 10 мкг/кг х мин. Для лечения тяжёлой застойной сердечной недостаточности применяется также амринон, ингибитор фосфодиэстеразы, который обладает положительным инотропным действием и сосудорасширяющим свойством. Начальная доза амринона -0,75 мг/кг, поддерживающая - 5-10 мкг/кг/мин.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.