Современные принципы антибактериальной терапии. Антибиотики при пневмонии

Современные принципы антибактериальной терапии

АНТИБИОТИКИ ПРИ ПНЕВМОНИИ

Доантибактериальная эра

90

80

70

Антипневмококковая сыворотка

60

смертность, n/100000

50

40

Антибактериальная терапия

30

20

10

0

1900

1910

1920

1930

1940

1950

1960

1970

1980

1990

Gilbert & Fine, 1994

годы

Ранняя адекватная АБТ у пациентов с подозрением на ВАП

Летальность (%)

p<0,01

80

60

p<0,001

40

20

0

Больничная летальность

Атрибутивная летальность при ВАП

Iregui et al. Chest 2002;122:262–268

Адекватная эмпирическая АБТ спасает жизнь пациента

n=2 000

p<0,001

Летальность, %

Kollef et al (1999)

Что такое адекватная эмпирическая антибактериальная терапия?

• Антимикробный спектр антибиотика охватывает всех потенциальных возбудителей
• Режим антибактериальной терапии учитывает современные тенденции антибиотикорезистентности и вероятность мультирезистентных возбудителей
• Режим антибактериальной терапии не способствует селекции резистентных штаммов

Антибактериальная терапия

Возбудитель известен Возбудитель не уточнен Этиотропная Эмпирическая Минимальная Максимальная (эскалация) (де-эскалация)

Алгоритм стартовой АБТ Что принять во внимание?

• Локализация первичного инфекционного очага
• Место возникновения инфекции(внебольничная, вне ОРИТ, ОРИТ)
• Тяжесть инфекции (характер и выраженность органной дисфункции)
• Предшествующее получение АБП
• Данные по этиологической структуре инфекций и уровне резистентности возбудителей в отделении.

Последовательность решений при эмпирической антибактериальной терапии

1. Выбор антибактериального препарата или комбинации 2. Выбор пути введения и дозы препарата (в зависимости от массы тела, функции почек, беременности) 3.Взятие материала для бактериологического исследования до введения антибиотика 4.Контроль за проведением антибактериальной терапии а) критерии положительного эффекта. б) при отсутствии эффекта - выяснение причин, коррекция тактики лечения в) модификация в зависимости от результатов бактериологического исследования г) оптимальная продолжительность антибактериальной терапии

Рекомендации по длительности АБТ

• + 4 дня после нормализации температуры тела
• В.Г.Бочоришвили, 1989
• Не менее 10 – 14 дней
• Л.С.Страчунский и соавт.2000
• Обычно 7-10 дней в зависимости от клиники
• Surviving Sepsis Campaign, 2004

Причины неэффективности антибиотикотерапии

1. Имеет место неинфекционный процесс или небактериальная этиология инфекции (вирусная, грибковая, редко протозойная).
2. 2. Применялся антибиотик, спектр активности которого не “покрывал” всех вероятных возбудителей (с учетом их резистентности).
3. 3. Применялись неправильно рассчитанные (часто заниженные) дозировки антибиотика.
4. 4. Был выбран нерациональный путь введения антибиотика. Назначение антибиотика в/м снижает его биодоступность по сравнению с в/в введением, а это может обусловить низкие концентрации.

Причины неэффективности антибиотикотерапии

5. Применялись антибиотики, в недостаточной мере проникающие в пораженные инфекцией органы и среды. 6. Произошла суперинфекция устойчивыми к применявшемуся антибиотику возбудителями. 7. Воспаление вызвано инородным телом или требуется хирургическое дренирование накопившегося гноя. 8. Произошло развитие резистентности возбудителя в течение курса терапии (чаще при инфекциях, вызванных грамотрицательными возбудителями).

Микроорганизмы – возбудители инфекций

Основные группы возбудителей инфекций

Грамположительные инфекции

• Преимущественно внебольничные
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
• Streptococcus viridans
• Enterococcus spp.
• Преимущественно госпитальные
• Staphylococcus spp.
• Enterococcus spp.

Бактериальные возбудители синусита (n=174)

S. aureus 1,7%

M. catarrhalis 1,1%

H. parainfluenzae 2,3%

Другие 5,2%

S. pyogenes 6,9%

-гемолититеские стрептококки 15,5%

S. pneumoniae 42,0%

H. influenzae 25,3%

Исследование SSSR, 2003

МАКМАХ 2008

Антибиотикорезистентность S.pneumoniae (n=68)

Резистентность, %

МПК90 мг/л

32,4

2

Ко-тримоксазол

29,4

16

Тетрациклин

7,4

0,064

Пенициллин

5,9

4

Хлорамфеникол

1,5

0,064-0,125-0,032

Азитро-, кларитромицин

1,5

0.064

Клиндамицин

0,032

0

Амоксициллин

0,032

0

Амоксициллин/клавуланат

0

0,016, 0,064

Цефотаксим, цефепим

0,5, 0,125

0

Моксифлоксацин

МАКМАХ 2008

Исследование SSSR, 2003

КЛЮЧЕВЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

• Обострение ХБ/ХОБЛ
• Hemophilus influienzae
• Streptococcus pneumoniae
• Moraxella catarrhalis

• Пневмония
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasdma pneumoniae
• Chlamydophila pneumoniae

ОСНОВНЫЕ БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА

Проект пособия для врачей "Инфекционное обострение ХОБЛ", 2006

ЭТИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ

МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ОСЛОЖНЕННЫЕ:

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ:

цистит

БАКТЕРИУРИЯ бессимптом.

ПИЕЛОНЕФРИТ О.

уретрит

Enterococcus spp. Staphylococcus spp. Staph. aureus Staph. saprophyticus Enterobacteriaceae E. coli Klebsiella spp. Enterobacter spp. Proteus spp. Pseudomonas aeruginosa Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum

Грам +







Грам —

Ан.

Другие

The Sanford Guide 1998 Яковлев ВП, Яковлев СВ. Consilium Med 1-1999 Лопаткин НА, Деревянко ИИ. Рус Мед Журнал т.5 №24-1997

АНТИБИОТИКИ

Свойства и применение

Открытие пенициллина

• 1928 – Александр Флеминг открыл пенициллин,
• продуцируемый Penicillium notatum.
• 1940 – Говард Флори и Эрнст Чейн провели первые клинические испытания пенициллина

Figure 20.1

Отличительные особенности антибиотиков как лекарственных средств

• Мишень действия – микроорганизм
• Избирательность действия на прокариотическую клетку
• Снижение активности и эффективности со временем
• (антибиотикорезистентность)

Классификации антибактериальных препаратов

• По механизму действия
• По широте спектра (узкий, широкий, сверхширокий)
• По эффекту (бактерицидный, бактериостатический)

Ингибиторы синтеза клеточной стенки

• Нарушают синтез бактериальной клеточной стенки
• Бактерицидный эффект
• Основные представители;
  • Пенициллины
  • Цефалоспорины
  • Карбапенемы
  • Гликопептиды
  • Фосфомицин

Препараты, нарушающие проницаемость клеточной мембраны

• Нарушение фильтрации через клеточную мембрану вызывает гибель клетки
• Пример
  • Полимиксины

Ингибиторы белкового синтеза

• Нарушают способность рибосом участвовать в белковом синтезе
• Чаще бактериостатики
• Примеры
  • Аминогликозиды
  • Макролиды
  • Хлорамфеникол
  • Тетрациклины
  • Линкозамиды
  • Оксазолидиноны (линезолид)

Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот

• Нарушают синтез ДНК или транспортной РНК
• Представители:
  • Фторхинолоны
  • Триметоприм
  • Сульфаниламиды
  • Рифампицин

Модели антимикробной активности

• Активность, зависящая от времени
• Характерна для пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов, линкозамидов, макролидов, оксазолидинонов
• Цель дозового режима: оптимизировать длительность экспозиции антибиотика, постоянная инфузия может повысить эффективность

Фармакодинамика бета-лактамов

Модели антимикробной активности

• Активность, зависящая от концентрации
• Наблюдается у аминогликозидов, фторхинолонов, амфотерицина В
• Цель: максимальные концентрации, возможно однократное суточное