Медицина \ Кардиология

Основные принципы диагностики и лечения жизнеугрожаемых аритмий

Страницы работы

78 страниц (Word-файл)

Посмотреть все страницы

Скачать файл

Фрагмент текста работы

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЕМЫХ АРИТМИЙ

Доцент, к.м.н.

Наиболее частыми причинами возникновения НРС могут быть: ИБС, артериальная гипертония, врожденные и приобретенные пороки сердца, воспалительные, дистрофические и дегенеративные заболевания миокарда, хроническая сердечная недостаточность, а также целый ряд экстракардиальных причин

Возникновению НРС могут способствовать: нарушения электролитного обмена (преимущественно гипокалиемия, гипокалигистия, гипомагниемия), кислотно-щелочного и газового обмена, состояния ишемии и реперфузии миокарда, нарушения нейро-гуморальной регуляции, врожденные анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы (аритмогенная дисплазия правого желудочка, дополнительные пути проведения), прием ряда лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА Н.М.Шевченко, А.А.Гросу (1993)

ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ КОМПЛЕКСЫ (ЭКСТРАСИСТОЛЫ, ПАРАСИСТОЛЫ)
1.1. Наджелудочковые
1.2. Желудочковые
УСКОРЕННЫЕ ЭКТОПИЧЕСКИЕ РИТМЫ
2.1. Предсердный
2.2. Ритм A-V соединения
2.3. Идиовентрикулярный
3. ТАХИАРИТМИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА (продолжение)

3. ТАХИАРИТМИИ 3.1. Наджелудочковые - синусовая тахикардия - предсердные тахикардии - мерцательная аритмия - A-V тахикардии а) узловая б) узловая тахикардия с участием дополнительных путей A-V проведения

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА (продолжение)

3.2. Желудочковые - желудочковые тахикардии - трепетание и фибрилляция желудочков 4. ДИСФУНКЦИЯ СИНУСОВОГО УЗЛА 4.1. Синусовая брадикардия 4.2. Синоатриальная блокада II степени

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА (продолжение)

НАРУШЕНИЯ A-V И ВНУТРИЖЕЛУДОЧКО-
ВОЙ ПРОВОДИМОСТИ
5.1. A-V блокады ( I, II, III степени)
5.2. Внутрижелудочковые блокады (БНПГ)
5.3. Предвозбуждение желудочков (WPW)

«АРИТМОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ»

Диагностика основного заболевания или его
осложнений, вызывающих или проявляющиеся
той или иной формой НРС.
Длительность существования аритмии и часто-
та возникновения её приступов.
Причины, провоцирующие или усиливающие
проявления аритмии или факторы, способст-
вующие её сохранению.
Субъективная и объективная переносимость
аритмии.
Данные о ранее проводимой терапии.

Варианты переносимости НРС

Хорошая переносимость. Отсутствие нарушений ЦГ и субъективных расстройств Удовлетворительная переносимость. Имеются субъективные проявления при отсутствии нарушений ЦГ. Неудовлетворительная переносимость. Имеются нарушения ЦГ с проявлениями:  Сердечной недостаточности  Коронарной недостаточности  Сосудистая недостаточность  Церебро-васкулярная недостаточность  Тромбоэмболические осложнения

Показания к проведению неотложной терапии НРС

Неудовлетворительная объективная
переносимость любой формы аритмии с
высоким риском развития жизненно-
угрожаемых состояний.
Злокачественные или жизнеугрожаемые
НРС.
!!! Неудовлетворительная субъективная
переносимость аритмии без угрозы раз-
вития осложнений следует отнести к
относительным показаниям для проведе-
ния неотложной терапии.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

При отсутствии возможности проведения
этиотропной терапии, ААТ носит симптоматичес-
кий характер. Она может проводиться в виде:
Медикаментозной и хирургической терапии,
включающую в себя этиотропный характер и
направленную на коррекцию как основного
заболевания, так и на устранение провоцирую-
щих аритмию факторов.
 Рефлекторные методы лечения.
 Фармакологическая терапия.
 Электроимпульсная терапия (ЭИТ).
 Электрокардиостимуляция (ЭКС).
 Имплантация дефибриллятора-кардиовертера.
 Хирургические методы лечения.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

◆ Точно диагностировать форму аритмии. ◆ Определить цели проведения ААТ. ◆ Выбрать способ лечения (медикаментоз-ный, инструментальный, хирургический) и определить степень экстренности терапии. ◆ Принять во внимание возраст больного, пол, функциональное состояние органов дыхания, функцию печени, почек и учесть возможность наличия беременности.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

ПРЕПАРАТЫ, ОБЛАДАЮЩИЕ КОСВЕННЫМ АНТИАРИТМИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ

▶ Соли калия и магния (соли аспарагиновой кислоты). ▶ Сердечные гликозиды (дигоксин). ▶ Блокаторы Н-℩ рецепторов (фенкорол). ▶ Активаторы бензодиазепиновых рецепторов (натрия вальпроат). ▶ Делагил, плаквенил. ▶ Карбамазепин (финлепсин). ▶ Аденозин (АТФ).

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

Кардиодепрессивный эффект (снижение сократительной способности миокарда).
Гемодинамическая токсичность (снижение уровня АД, коллапс).
Электрофизиологическая токсичность (уд-линение QT, нарушения проводимости).
Аритмогенный эффект (учащение аритмии на 25% от исходного уровня или появление других форм нарушений ритма сердца).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ

Электроимпульсная терапия (ЭИТ)
А. Экстренная или плановая
Б. Наружная (трансторакальная)
Внутренняя (околосердечная)
Трансвенозная
Электрокардиостимуляция (ЭКС)
А. Временная
- трансторакальная
- чрезпищеводная
- трансвенозная
Б. Постоянная
Имплантируемые кардиовертеры-дефиблилляторы
Хирургическое лечение аритмий

ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОЙ ЭИТ

Неэффективность лекарственной терапии.
Непереносимость ААП или риск, связанный с их назначением.
Прогрессирование сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения мозга.
Анамнестические данные об эффективности только ЭИТ при данной форме тахиаритмии.

ПОКАЗАНИЯ К ВРЕМЕННОЙ ЭКС

Тахикардии, устойчивые к ААП
Дигиталисные токсические аритмии
Тахиаритмии на фоне СССУ или различных форм нарушений проводимости
Желудочковые тахикардии, провоцируемые брадикардией
Желудочковые тахикардии, провоцируемые лекарственными препаратами
Тахиаритмии во время хирургических операций или ЭФИ
Перед имплантацией постоянного водителя ритма

ПРИЧИНЫ НИЗКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

НЕВЕРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВИДА АРИТМИИ
НЕПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР ПРЕПАРАТА.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИМЕНЯЕМЫХ ДОЗ, ИЛИ НЕВЕРНЫЙ СПОСОБ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТА.
НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВА-НИЙ, ОГРАНИЧИВАЮЩИХ КРУГ ИСПОЛЬ-ЗУЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ.
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ФОРМ НРС

Доброкачественные формы желудочковых НРС.
желудочковые экстрасистолы любых градаций у больных, не имеющих органического поражения сердца.
Потенциально злокачественные формы желудочковых НРС.
желудочковые экстрасистолы любых градаций у лиц с органическим поражением миокарда и сниженной фракцией выброса (ФВ) от 50 до30%.
Злокачественные формы желудочковых НРС.
желудочковые экстрасистолы любых градаций, сочетающиеся с устойчивой желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков у больных с тяжелым поражением миокарда и ФВ менее 30%.