Стратегия ведения больного после инфаркта миокарда

Стратегия ведения больного после инфаркта миокарда

Под редакцией проф.

Распространенность инфаркта миокарда рост заболеваемости в 14 странах

10,7 млн

32,7

35

222,2 млн

30

9,1 млн

205 млн

25

20

13,9

12,8

15

10

5,1

5

0

С 1997 по 2005 г.

С 1997 по 2000 г.

Популяция старше>50 лет

Инфаркт миокарда

*Projected populations of people aged over 50 years, and estimated prevalence of myocardial infarction and ischemic stroke cumulated in 14 countries: Belgium, Canada, Denmark, Finland, France, Germany, Italy, Netherlands, Norway, Spain, Sweden, Switzerland, UK, USA Guillot F, Moulard O. Circulation 1998; 98(abstr suppl 1): 1421

В последние годы в России отмечен рост инфаркта миокарда и смертности

• Ежегодно в России от острого инфаркта миокарда умирает более 55 тысяч человек
• 25% больных острым инфарктом миокарда умирает в течение первого часа

ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РАННЕЕ ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

6час.

АНТИАРИТМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

АНТИИШЕМИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ

ГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14 - 21 дня

ПРОФИЛАКТИКА РЕИНФАРКТА

ЛЕЧЕНИЕ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ МНОГОЛЕТНЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Годы

ЛЕЧЕНИЕ ХСН

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ

Шалаев С.В.

Основные задачи

• Оказание неотложной помощи
• Оценка ближайшего риска развития жизненоугрожающих состояний
• Срочная госпитализация в специализированное отделение
• Профилактика осложнений
• Улучшение прогноза

InTIME II: Оценка риска у больных острым инфарктом миокарда

40

1) Возраст 65-74 /  75 2) САД < 100 3) ЧСС > 100 4) Killip II-IV 5) Передний ИМ или БЛНПГ 6) Сахарный диабет или стенокардия 7) Вес < 67 кг 8) Тромболитическая терапия > 4 часов

32,0

30

24,0

21,0

Госпитальная летальность (%)

20

15,0

12,0

10

6,5

3,9

1,9

1,3

0,7

0

Оценка Риска:

0

1

2

3

4

5

6

7

8

>8

Morrow DA et al. Circulation 2000; 102: 2031-2037

Прогноз при ИМ также определяется

• степенью выраженности дисфункции левого желудочка
• наличием и степенью выраженности остаточной ишемии миокарда
• наличием серьезных нарушений ритма

Оказание неотложной помощи Обезболивание

Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при CАД >90

При неэффективности

Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли

В\в нитроглицерин при АД >90 мм рт. ст., если есть боль, острый застой в легких, высокое АД

Аспирин при остром инфаркте миокарда

Исследование ISIS-2 (n=17 187)

0

0

-5

-10

• риска 23%
• р<0,00001

-10

Случаев на 1000 леченных ИМ

-12

-15

-20

-25

-24

Остановка сердца

Инсульт

Сосудистая смерть

Новый ИМ

При подозрении на ИМ под язык дается нагрузочная доза аспирина 325 мг, далее 75 -150 мг 1 раз в сут)

Lancet, August 1988; 349-360

Новые показания к клопидогрелу

• Клопидогрел назначается в сочетании с аспирином при тромболитической терапии и без нее в дозе 75 мг/сут.
• Клопидогрел можно начинать с нагрузочной дозы (300 мг) и без нее

Одобрены FDA в августе 2006 г. (www.fda.gov)

MITI: Смертность, размеры ИМ в зависимости от начала тромболитической терапии

P<0,001

P=0,04

%

<70 минут до начала лечения

11,2

12,0

10,0

8,7

8,0

>70 минут до начала лечения

6,0

4,9

4,0

1,2

2,0

0,0

Летальность

Размер ИМ

Adapted from Weaver WD, et al. JAMA. 1993;270:1211-1216.

Эффективность тромболитической терапии зависимости от времени начала лечения

100

Reimer/Jennings 1977

80

Bergmann 1982

GISSI-I 1986

60

% эффективности

40

20

0

0

2

4

6

8

10

12

время от начала симптомов до тромболитической терапии, часы

Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

Показания для проведения тромболитической терапии

• Показана ТЛТ
• Боль (дискомфорт) длительностью до 12 ч
• Подъем сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных
• отведениях ЭКГ или
• Остро возникшая блокадой [левой] ножки пучка Гиса

• Не нужна, может быть опасна
• ИМ без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ,
• или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса

Рекомендации Европейского и Американских Кардиологических обществ (2003-2004 гг.)

Eur Heart J 2003; 24: 28-66, JACC 2004; 44: 671-719

Тромболитические препараты

Ангиопластика vs. Тромболизис Мета-анализ 23 исследований

Наблюдение 4-6 недель, N = 7739

p<0,001

14

12

p=0,0002

10

Пластика

8

p<0,0001

Лизис

6

4

p=0,0004

2

p=0,0001

0

Смертность

Re-MИ

ССО

ICH

Смерть +

Re MИ +

ССО

Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.

Инфаркт миокарда и гепарин

• Гепарин показан при тромболитической терапии алтеплазой и ее производными.
• Длительность введения гепарина 24-48 ч в дозе, подобранной по весу, с частым контролем АЧТВ (В/в болюс 60 ЕД/кг (не более 4000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг/ч (максимально 1000 ЕД/ч), поддерживая АЧТВ 50-70 сек с контролем через 3, 6, 12 и 24 ч
• В сочетании со стрептокиназой гепарин не обязателен
• Предупреждение системных тромбоэмболий у больных с высоким риском (обширный или передний ИМ, МА, тромб в ЛЖ, тяжелая СН, системные ТЭ в анамнезе)
• Предупреждение ТГВ у больных высокого риска (НФГ п/к 7500-12500 ЕД 2 р/сут или 5000 ЕД 3 р/сут, профилактическая доза НМГ далтепарин 5000 МЕ п/к 1 р/сут, эноксапарин 40 мг п/к 1 р/сут)

Рекомендации Европейского и Американских Кардиологических обществ (2003-2004 гг.)

Лечение острого инфаркта миокарда

Бета-блокаторы (до эры тромболизиса) Мета-анализ

> 29,000 пациентов (26 исслед)

5

p<0,02

4

p<0,02

4,2

3,6

3,4

p<0,05

3

% пациентов

2,8

2,6

2

2,2

1

-20%

-13%

-15%

0

Повторный ИМ

Фибрилляция желудочков

Смерть

Held et al, in Topol: Text Int Cardiol 2nd Ed 1993, p.47.

Мета-анализ исследований с ранним в/в введением бета-адреноблокаторов при ИМ (n=52 411)

0

-5

-10

Снижение относительного риска

-15

-13%

-15%

<0,0006

< 0,002

-20

-22%

-25

< 0,0002

ФЖ и др.

Смерть

Рецидив ИМ

причины остановки

Lancet 2005; 366: 1622-32

сердца

“Использование ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда переместилось из области исследования в стандартную терапию” Pfeffer (1998)

Клинические эффекты применения ингибиторов АПФ при острого ИМ

Острый ИМ

иАПФ

Коронарные события

Смертность

Аритмии

СН

Метаанализ длительного применения ингибиторов АПФ после ИМ (SAVE, AIRE, TRACE)

10%

10

5

0

-5

-10

-15

-20

-20*

-25

-26%*

-30

-27%*

Смертность

Госпитализация ХСН

Нефатальный ИМ

Инсульт

ИАПФ в ранние сроки инфаркта миокарда

Общая смертность за 30 сут, (n=98 496)

25

23

20

17

14

15

Спасенных на 1000 леченных

11

10

5

5

0

Все

Передний

Класс по

Диабет

ЧСС >100

больные

ИМ

Killip >1

Circulation 1998; 97: 2202-12

Обоснование применения ингибиторов АПФ при инфаркте миокарда

• Профилактика развития сердечной недостаточности
• Влияние на процессы ремоделирования миокарда
• Влияние на ремоделирование сосудов (антиангинальный, антиишемический эффект)
• Антиаритмическое действие

Ингибиторы АПФ при инфаркте миокарда Рекомендации Европейского и Американских кардиологических обществ, 2002-2004 гг.

Длительно

C первых суток

Передний ИМ, ФВ <40%, застой в легких

Во всех случаях

Во всех случаях

Нет противопоказаний

• САД <100 или >30 мм рт. ст. ниже исходного
• значимая почечная недостаточность
• двусторонний стеноз почечных артерий
• аллергия или непереносимость
• беременность

Класс I, доказанность высокая

Класс IIa, доказанность высокая

Класс I, доказанность высокая

Eur Heart J 2002; 23: 1809-40; Eur Heart J 2003; 24: 28-66; JACC 2004; 44: 671-719;

Динамика фракции выброса

55

46,4*

45,9*

45

37,7

37,3

35

25

0

24 нед

Престариум

Каптоприл

* р<0,05 по сравнению с исходным уровнем

Престариум обеспечивает быстрое и эффективное лечение больных после