Принципы диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности

заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме.

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилятирующих нейрогуморальных систем.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

1. Поражения сердечной мышцы, миокардиальная недостаточность
2. а) первичная (миокардиты, дилатационная кардиомиопатия);
3. б) вторичная (атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, различные формы дистрофий миокарда)

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

2. Гемодинамическая перегрузка сердечной мышцы: а) давлением (стеноз митрального, трикуспидального клапанов, устья аорты и легочной артерии, гипертрофическая кардиомиопатия, гипертония малого и большого круга кровообращения); б) объемом (недостаточность клапанов сердца, внутрисердечные шунты); в) комбинированная (сложные пороки сердца, комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке объемом и давлением).

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

3. Нарушение диастолического наполнения желудочков: а) адгезивный перикардит б) рестриктивные кардиомиопатии в) артериальная гипертония

Сердечно – сосудистый континуум: взгляд начала XXI в.

ОИМ

Аритмия

Коронарный тромбоз

Внезапная смерть

Гибель КМЦ

Активация нейрогормонов

ИБС (КБС)

Ремоделирование

Атеросклероз

Гибернация миокарда

ХСН

[ФP]

Ангиопатии

ГЛЖ

• - А Г
• Диабет
• Дислипидемия

СМЕРТЬ

Схема нейрогормональной модели патогенеза ХСН и снижение риска смерти (РС) при лечении

РЕНИН – АНГИОТЕНЗИН – АЛЬДОСТЕРОНОВАЯ СИСТЕМА (РААС)

СИМПАТО - АДРЕНАЛОВАЯ СИСТЕМА (САС)

Х

Х

БАБ

РС=23%

РС=29%*

ИАПФ

Х

Х

Альдактон

РС=6%

СГ

РС=26%**

Гипертрофия ЛЖ, апоптоз, ишемия, аритмия, ремоделирование сердца, фиброз + Задержка натрия и воды

ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН

Характеристика пациентов с диастолической и систолической ХСН

Характеристика пациентов с диастолической и систолической ХСН

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Не связанные с деятельностью сердца

• Несоблюдение больным режима и схемы лечения ( в отношении употребления соли, жидкости, медикаментов).
• Недавно дополнительно назначенные препараты (антиаритмики, кроме амиодарона, бета-адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил, дилтиазем).
• Злоупотребление алкоголем.

Не связанные с деятельностью сердца

• Нарушение функции почек (употребление большого количества диуретиков).
• Инфекция.
• Эмболия сосудов легких
• Дисфункция щитовидной железы ( в связи с лечением амиодароном).
• Анемия (скрытое кровотечение)

СВЯЗАННЫЕ С ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ СЕРДЦА

• Мерцательная аритмия.
• Другие наджелудочковые и желудочковые аритмии.
• Брадикардия.
• Возникновение или нарастание регургитации при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов.
• Ишемия миокарда (часто бессимптомная), в том числе и инфаркт миокарда.
• Чрезмерное снижение преднагрузки (диуретики+ ингибиторы АПФ).

ОПОРНЫМИ ТОЧКАМИ В ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ:

1. Характерные симптомы ХСН или жалобы больных.
2. Данные физикального обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или клинические признаки.
3. Данные объективных (инструментальных) методов обследования.

СИМПТОМЫ (ЖАЛОБЫ)

• Одышка (от незначительной до удушья).
• Быстрая утомляемость.
• Сердцебиение.
• Кашель.
• Ортопноэ.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

• Застой в легких (хрипы).
• Периферические отеки.
• Тахикардия (>90-100 уд/мин).
• Набухшие яремные вены.
• Гепатомегелия.
• Ритм галопа.
• Кардиомегалия.

Объективные признаки дисфункции сердца

• ЭКГ.
• Рентгенография органов грудной клетки
• Систолическая дисфункция (снижение сократимости по ФУ, ФВ).
• Диастолическая дисфункция ( по доплер-ЭхоКГ, повышение ДЗЛА).
• Гиперактивность мозгового натрийуретического пептида (МНП).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

• Дисфункция миокарда, так или иначе, всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная электрокардиограмма при хронической сердечной недостаточности – исключение из правил (отрицательное предсказующее значение > 90%).

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

• Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио-торакальный индекс > 50%) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлечен-ности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характерис-тики тяжести заболевания и служить объ-ективным критерием эффективности терапии.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ И БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗЫ И ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

• Стандартный диагностический набор лабораторных исследований пациента