Невідкладна допомога пацієнтові з гострою серцевою недостатністю

Гостра застійна правошлуночкова недостатність  

виявляється венозним застоєм у великому крузі кровообігу з підвищенням системного венозного тиску, набуханням вен (краще всього помітно на шиї) і печінки, і тахікардією; можлива поява набряків в нижніх відділах тіла (при горизонтальному положенні - на спині або боці). Клінічно від хронічної правошлуночкової недостатності вона відрізняється інтенсивними болями в області печінки, що посилюються при пальпації. Визначаються ознаки дилатації і перевантаження правого серця (розширення меж серця управо, шум систоли над мечовидним відростком і протодиастолический ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії і відповідні зміни ЕКГ). Зменшення тиску наповнення лівого шлуночку унаслідок правошлуночкової недостатності може привести до падіння хвилинного об'єму лівого шлуночку і розвитку артеріальної гіпотензії аж до картини кардіогенного шоку (див.).

При тампонаді перикарду, констриктивном перикардиті картина застою по великому кругу не пов'язана з скоротливою недостатністю скоротливої функції міокарду, і лікування направлене на відновлення наповнення діастоли серця.

Бівентрікулярная недостатність, коли застійна правошлуночкова недостатність супроводжує лівошлуночкову, не розглядається в даному розділі, оскільки її лікування мало відрізняється від лікування важкої гострої лівошлуночкової недостатності.

Гостра застійна лівошлуночкова недостатність  

клінічно маніфестує: нападоподібною задишкою, болісною задухою і ортопноэ, що виникають частіше вночі, іноді - диханням Чейна-стокса, кашлем (спочатку сухим, а потім з відділенням мокроти, що не приносить полегшення), пізніше - пінявою мокротою, нерідко забарвленою в рожевий колір, блідістю, акроцианозом, гіпергідрозом і супроводжується збудженням, страхом смерті. При гострому застої вологі хрипи спочатку можуть не вислуховуватися або визначається мізерна кількість мелкопузырчатых хрипів над нижніми відділами легенів; набухання слизової оболонки дрібних бронхів може виявлятися помірною картиною бронхообструкции з подовженням видиху, сухими хрипами і ознаками емфіземи легенів. Для диференціальної діагностично з бронхіальною астмою  може служити дисоціація між тяжкістю стану і (за відсутності вираженого експіраторного характеру задишки і "німих зон") мізерністю аускультативної картини. Дзвінкі різнокаліберні вологі хрипи над всіма легенями, які можуть вислуховуватися на відстані, - дихання, що клекоче, характерні для розгорненої картини альвеолярного набряку. Можливі гостре розширення серця вліво, поява шуму систоли на верхівці серця, протодиастолического ритму галопу, а також акценту II тону на легеневій артерії і інших ознак навантаження на праве серце аж до картини правошлуночкової недостатності; можлива тахікардія до 120-150 в хвилину. Артеріальний тиск залежно від початкового рівня може бути нормальним, підвищеним або зниженим.

Картина гострого застою в малому крузі кровообігу, що розвивається при стенозі лівого атрио-вентрикулярного отвору, по суті є недостатністю лівого передсердя, але традиційно розглядається разом з лівошлуночковою недостатністю.

Кардіогенний шок 

– клінічний синдром, що характеризується артеріальною гіпотензією (САД менше 90-80 мм рт.ст., або на 30 мм рт.ст. нижче за "робочий" рівень у осіб з артеріальною гіпертензією, зменшенням пульсового тиску і ознаками різкого погіршення мікроциркуляції і перфузії тканин, зокрема кровопостачання мозку і нирок (загальмованість або збудження, падіння діурезу менше 20 мл в годину, холодна шкіра, покрита липким потім, блідість, сірий ціаноз, мармуровий малюнок шкіри); синусова тахікардія, що має компенсаторний характер.

Падіння серцевого викиду з клінічною картиною кардіогенного шоку може спостерігатися при ряду патологічних станів, не пов'язаних з недостатністю скоротливої функції міокарду, - при гострій обтурації атріовентрикулярного отвору міксомою передсердя або тромбом протеза клапана, при тампонаді перикарду, при масивній тромбоемболії легеневої артерії. Ці стани нерідко поєднуються з клінічною картиною гострої правошлуночкової недостатності. Тампонада перикарду і обтурація атрио-вентрикулярного отвору вимагають негайної хірургічної допомоги; медикаментозна терапія в цих випадках може лише посилити ситуацію. Крім того, картину шоку при інфаркті міокарду іноді імітує аневризма аорти (див.), що розшаровує, що вимагає диференціальної діагностики, оскільки потребує принципово іншого терапевтичного підходу.

Розрізняють три основні клінічні варіанти кардіогенного шоку:

 - аритмічний шок розвивається як результат падіння хвилинного об'єму кровообігу унаслідок тахікардії/тахиаритмии або брадикардии/брадиаритмии; після купірування порушення ритму досить швидко відновлюється адекватна гемодинаміка;

- рефлекторний шок (больовий колапс) розвивається як реакція на біль і характеризується швидкою відповіддю на знеболюючу терапію; відсутністю ознак застійної серцевої недостатності, погіршення тканинної перфузії (зокрема, сірого ціанозу); пульсовий тиск зазвичай перевищує критичний рівень;

- дійсний кардіогенний шок розвивається при об'ємі поразки, що перевищує 40-50% мас міокарду лівого шлуночку (частіше при передньо-бічних і повторних інфарктах, у осіб старше 60 років, на тлі артеріальної гіпертензії і цукрового діабету), характеризується розгорненою картиною шоку, стійкою до терапії, що нерідко поєднується із застійною лівошлуночковою недостатністю; залежно від вибраних критеріїв діагностики цього стану рівні летальності (у відсутність хірургічного лікування), що приводяться, коливаються на рівні 80-100%.

У ряді випадків, особливо при розвитку інфаркту міокарду у хворих, що отримували сечогінні препарати, шок, що розвивається, має характер гіповолемічного, а адекватна гемодинаміка відносно просто відновлюється заповненням циркулюючого об'єму.

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ.

Однією з найбільш постійних ознак гострої серцевої недостатності служить синусова тахікардія (за відсутності синдрому слабкості синусового вузла, повної блокади або рефлекторної синусової брадикардії AV); характерні розширення меж серця вліво або управо і поява III тону на верхівці або над мечовидним відростком.

При гострій застійній правошлуночковій недостатності діагностичним значенням володіють:

- набухання шийних вен і печінки

- симптомом Куссмауля (набухання яремних вен на вдиху)

- інтенсивні болі в правому підребер'ї

- ЕКГ ознаки гострого перевантаження правого шлуночку