Пневмония. Плеврит
Д.м.н., проф.
-
Пневмония – острое инфекционное, преимущественно бактериальное, поражение легочной паренхимы (альвеол и интерстициальной ткани), с обязательным наличием альвеолярной экссудации.
-
Диагностируется по синдрому дыхательных расстройств и локальным физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на R-грамме.
-
Занимает 6 место среди болезней как причина смерти (в развивающихся странах 2-е).
-
по условиям инфицирования:
-
внебольничные (домашние), т.е. в обычных условиях жизни
-
внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные), т.е. ч/з 72 часа пребывания в стационаре или в течение 72 ч. после выписки оттуда
-
аспирационная;
-
у лиц с иммунодефицитным состоянием (врожденным, ВИЧ – инфекция, ятрогенная иммуносупрессия)
-
пневмонии, ассоциированные с вентиляцией легких (ВАП)
Классификация
-
по клинико-рентгенологическим данным:
-
очаговая (очаг 1см и более), очагово-сливная
-
долевая (крупозная) пневмоккоковая
-
сегментарная (вовлечение сегмента в состоянии ателектаза)
-
интерстициальная (пневмоцистоз, ЦМВ).
Классификация
-
Типичные возбудители:
-
пневмококк – 50% случаев (все возр. группы)
-
гемофильная палочка–1-5% (ХОБЛ, курильщики)
-
стафилоккок (грудные дети, пожилые, эндотрахеальная интубация)
-
клебсиелла (у пожилых лиц, наркоманов, алкоголиков, после гриппа, СД, цирроз печени; самый частый возбудитель внутрибольничной пневмонии)
Этиология
Атипичные возбудители (внутриклет. локализация) 8 – 25%:
хламидии, микоплазмы (у лиц <35 лет), вспышки заболевания в тесно взаимодействующем коллективе (школьники, военнослужащие, интернатные условия)
легионеллы (контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды)
Редкие: псевдомонус (муковисцидоз, бронхоэктазы); пневмоцисты – (ВИЧ и др. иммунодефицитные состояния)
Этиология
Идентификация возбудителя:
посев гемокультуры, плевральной жидкости, трахеального аспирата
(а не мокроты!)
-
Грипп
-
Алкоголизм
-
Депривационные условия (интернат, тюрьма)
-
Пожилой или ранний возраст (от 1 до 3 лет)
-
Иммунодефицитные состояния
-
Нарушения сознания
-
Дисфагия
Предраспологающие факторы
-
Внезапное начало
-
Озноб
-
Лихорадка до 40 град
-
Боль при дыхании на стороне поражения (плеврит)
-
Кашель вначале сухой, затем с «ржавой» мокротой
-
Одышка
Клиника пневмококковой пневмонии
-
Отставание грудной клетки на стороне поражения
-
Усиление голосового дрожания
-
Тупой звук
-
Бронхиальное дыхание
-
Усиление бронхофонии
-
Шум трения плевры
-
При бронхопневмонии – ослабленное дыхание, крепитация
Физикальное обследование
-
РДС
-
Септический шок
-
Плеврит
-
Легочная деструкция (абсцесс, булла, пиопневмоторакс)
-
Гнойный перикардит
Осложнения
-
Лейкоцитоз со сдвигом влево
-
Ускорение СОЭ
-
R-графически – интенсивное затенение, инфильтрат
Исследования
-
Лечение: пенициллин, цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, макролиды; аминогликозиды не эффективны
-
Стафиллококковая: склонность к абсцедированию
-
Легиониллезная:- диарея, неврологическая симптоматика, нарушение функции печени
-
Микоплазменная: мышечные и головные боли, катаральные явления ВДП (боль в горле, сухой кашель, макулопапулезные высыпания)
-
Плевральная полость в N сод. 10-20 мл серозной жидкости (бел.=20 г/л)- роль смазки. При N выдохе в плевральной полости давление отрицательно
-
Баланс между образованием и удалением жидкости может нарушаться при разной патологии ( венозного давления, проницаемости капилляров или затруднение лимфатической циркуляции; онкотического давления)
Плевриты
-
Патологическое скопление жидкости в плевральной полости называется плевральным выпотом (ПВ) - может быть транссудатом (невоспалительным - затруднение венозного оттока - СН, лимфатического оттока из грудной клетки – при закупорки лимфатических сосудов опухолью; гипоальбуминемия – ХПН; микседема) и экссудатом (воспалительным - проницаемости плевры вследствие воспаления)
-
Плеврит – воспалительное заболевание плевры
-
Сухой плеврит возникает при отложении на воспаленном участке плевры фибрина и клеточных элементов в отсутствии достаточного количества жидкости
-
Экссудативный плеврит образуется вследствие пропотевания жидкости из сосудистого русла (результат воспаления)
Болезни плевры
1) распространение на плевру воспалит. процесса из легких (пневмония, инфаркт)
2)проникновение инфекциооного агента из др. очагов
3) перенос в плевру с кровью или лимфой опухолевых клеток (карциноматоз плевры), инфекции (tbc-плеврит), токсич. агентов – уремич. плеврит)
4) коллагенозы
5) травмы плевры, например, при переломе ребер
6) асбестоз
Этиология
-
Болезненный непродуктивный кашель, учащенное, поверхностное дыхание
-
Боль, усиливающаяся при дыхании (раздражение париетальной плевры, которая инервируется межреберными нервами)
-
Боли с костальной плевры проецируются в грудной отдел; с купола диафрагмы – в область плеча и шеи; с передней части диафрагмы – в эпигастральную область (имитация в/брюшной патологии!)
-
Пациент лежит на больном боку. Ограничение подвижности пораженной области; ослабление дых. шумов; шум трения плевры
Симптоматика фибринозного плеврита
-
Перелом ребер
-
Межреберная невралгия
-
Опоясывающий лишай
-
Инфаркт миокарда
-
Спонтанный пневмоторакс
-
Перикардит (шум трения перикарда - у левого края грудины в 3-4 межреберье, синхронно с сердцебиением)
Дифференциальный диагноз
-
Эмпиема плевры (прорыв абсцесса, проникающее ранение)– б/к нейтрофилов и бактерий, чаще анаэробы.
-
Хилоторакс - скопление хилезной жидкости, содержащей мельчайшие капли жира - при нарушении лимфотока по грудному протоку (опухоль, травма, свищ)
-
Гемоторакс – кровь в плевральной полости (опухоль, травма)
