Клиническая картина и методы интенсивной терапии острого панкреатита (панкреонекроза)

выявлении парапанкреатического инфильтрата (конец 1-й недели заболевания);

·  при обширных вмешательствах на поджелудочной железе, срочных операциях по поводу холецистопанкреатита, а также для предотвращения генерализации инфекционного фактора при секвестрэктомиях и абсцессотомиях;

·  АХТ необходима на фоне уже развившейся высокоинвазивной инфекции при гнойном расплавлении панкреатонекрозов, панкреатогенных перитонитах, при септической трансформации инфекционного очага в ПЖ.

         При прведении АХП и АХТ необходимо решать три задачи:

·  рационарный выбор комбинации химиотерапевтических средств (ХТС);

·  выбор оптимального момента начала применения ХТС;

·  выбор путей введения ХТС (соответственно клинической ситуации) и способов достижения их наибольшей эффективности.

VI. ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

Центральное место ПЖ в процессе пищеварения заставляет особенно внимательно относиться к проблеме питания как лечебного фактора у больных с альтерацией и деструкцией этого органа. Энтеральное питание, особенно в стимулирующем режиме, является фактором, активирующим функцию ПЖ, а следовательно, может поддерживать альтерацию или вызывать ее рецидив.

Голод и сохранение «пустого»  желудка традиционно считается одним из кардинальных условий предоставления функционального покоя железе, необходимого для оптимального протекания процессов реституции паренхимы. Длительность воздержания от энтерального питания зависит от глубины альтерации панкреацитов (отек, некроз) и особенностей ее течения: чем выраженнее процессы повреждения, тем настойчиво следует сохранять режим строгого энтерального голодания. Потребности организма больного в нутриентах покрываются за счет парентерального искусственного питания (ПИП).

Длительность лечебного голодания, а следовательно, восполнения белково-энергетических потребностей больного ОП путем полного ПИП, при легком течении заболевания должна быть не менее 5 суток, при заболевании средней тяжести ОП 12-17 дней и более. Белково-энергетическая нутритивная поддержка должна минимально обеспечивать в среднем 10-13 г азота в сутки (60-70 г аминокислот) и не менее 1600-2000 небелковых килокалорий.

Основными задачами ПИП являются: восстановление и поддержание водно0электролитного гомеостаза, парентнральное энергетическое и пластическое обеспечение на фоне гиперкатаболизма (повышение отношения мочевина/креатинин, иногда в сочетании с отчетливой азотемией, снижение концентрации холестерина, активности холинэстеразы сыворотки крови, отрицательный азотистый баланс), голодания и значительных потерь белка с экссудатом и кишечным содержимым.

Задачи полного ПИП у таких пациентов могут быть в целом реализованы при соблюдении следующих условий:

·  адекватное парентеральное поступление жидкости при положительном балансе воды в +20 мл/кг МТ больного в сут;

·  достаточный уровень легкоусвояемых энергодающих нутриентов (моносахара, жировые эмульсии), обеспечивающих не менее 35 ккал/кг МТ в сут

·  поступление иона калия в количестве 40-50 ммоль/сут, чтобы предотвратить развитие калиевого дефицита, и азотистых нутриентов в виде растворов аминокислот не менее 0,5 г/кг МТ в сут.

Использование жировых эмульсий при ОП значимо как ни в одной области интенсивной терапии: их введение можно начинать с первых суток ОП. О значении жировых эмульсий для блокирования избыточной липазной активности крови на фоне деструктивного ОП. В таких случаях использование концентрированных растворов моносахаров может оказаться ограниченным из-за опасности развития гипергликемического синдрома на фоне инсулинотолерантности и «хирургического диабета». Лишь отсутствие признаков разбалансированности углеводного обмена позволяет использовать в качестве единственного энергодающего компонента концентрированные растворы глюкозы с инсулином.

Реальная эффективность ПИП определяется следующими показателями:

·  стабилизация массы тела больного ОП;

·  подъем концентрации сывороточного белка (выше 60 г/л) и особенно альбумина (выше 30 г/л);

·  стабилизация уровня гемоглобина крови;

·   отсутствие значительной гипогликемии (выше 7 ммоль/л спустя 2 ч после ПИП), продуктивной азотемии (с нормализацией отношения мочевина/креатинин), необычной для возраста больного гипохолестеринемии. Чем быстрее разрешается стрессорная ситуация в связи с деструкцией ПЖ, тем раньше возможен переход от ПИП к энтеральному питанию.

VII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время ОП занимает 3-е место среди острых заболевании органов брюшной полости.

Это заболевание «полиэтиологическое», но «монопатогенетическое». До сих пор нет даже четкого определения термина «панкреонекроз» и его отличий от термина «панкреатит». С морфологической точки зрения, «острый панкреатит – это условное понятие, объединяющее в себя различные изменения ПЖ в виде тканевых и жировых некрозов, отека и кровоизлияний с последующими воспалительными реакциями».

Взаимоотношение деструктивных и воспалительных изменении