История болезни. Диагноз: Варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра  хирурги болезней № 3.

Зав. кафедрой: доц., к.м.н.

Преподаватель: доц., к.м.н.

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной:

Диагноз: Варикозное расширение подкожных вен левой нижней конечности.

Хроническая венозная недостаточность II-III степени. Ревматизм, неактивная фаза, ревмокардиосклероз. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 3, пролапс митрального клапана I степени, регургитация 1-2 степени.

Время курации: 23.03.-04.04.

Куратор: студент 4 курса, лечебного факультета, группы Л-408

Гомель 20г.

Паспортная часть

Ф.И.О. 

Возраст: 43 лет

Профессия:

Место работы: города

Адрес: город Гомель, ул. , д. 45, кв. 66.

Дата и час поступления в стационар: 21.03. в 11⁰⁰

Дата начала курации: 17.04.

Жалобы на момент поступления и курации

Больной предъявляет жалобы на постоянную тяжесть и отечность левой ноги, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 15 лет, когда стал отмечать ощущение тяжести в ногах; появилось варикозное расширение вен сначала на правой, затем на левой ноге. Около трех лет назад к концу дня стал отмечать пастозность нижних конечностей. Лечился консервативно ( бинтование эластическим бинтом). В 2003 году был прооперирован на правой ноге. Предлагалось оперативное лечение на левой ноге от которого больной воздерживался. В 20г. осмотрен хирургом поликлиники , обследован, направлен в РНПЦ ЭЧ и РМ, госпитолизирован в хирургическое отделение для оперативного лечения.

Анамнез жизни

Родился в городе Чечерск. По словам больного, рос и развивался соответственно возрасту. После окончания школы был призван в армию, затем  в 22 года поступил в техникум связи. С 25 лет работает в города . В 1988 году женился. В 1989 году родилась дочь. Условия труда и быта: удовлетворительные. Питание регулярное, разнообразное, полноценное.

В детстве болел нечастыми простудными заболеваниями. В 2003 году был прооперирован по поводу варикозного расширения вен на правой ноге. Наличие туберкулеза, венерических заболеваний, болезни Боткина, гемофилии, болезней обмена, злокачественных образований, психических заболеваний отрицает. Аллергии на пищевые продукты, лекарственные средства, пыль, пыльцу растений, шерсть животных, химические средства не отмечает.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает. Наследственность: отец также болел варикозным расширением вен.

Настоящее состояние больного

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Конституция - нормостеник. Рост – 188см, вес – 103 кг.  Телосложение правильное. Патологических изменений головы и лица нет.

Кожные покровы и видимые слизистые без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи в норме. Ногти на руках округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой значительно выражен, распределен большей частью на животе. Наблюдается отек левой ноги. Лимфатические узлы: подчелюстные, затылочные, заушные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, паховые, торокальные, локтевые не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Сила и тонус мышц распределены равномерно. Объем активных и пассивных движений полный. Деформации суставов не наблюдается.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дельримпля, Штельвага отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Дыхательная система.

Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Деформации гортани не выявлено. Грудная клетка нормостеническая. Брюшной тип дыхания. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, частота дыхания – 16 в мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек легких спереди – верхушка легкого выступает над ключицей на 3 см., сзади – расположена на уровне остистого отростка  седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6см с обеих сторон.

Нижняя граница:

.

	Правая	Левая
Окологрудинная линия	V межреберье	--
Среднеключичная	VI ребро	--
Переднеподмышечная	VII ребро	VII ребро
Среднеподмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Заднеподмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка.

Подвижность нижнего края легких.

Линия	Правое легкое			Левое легкое
	вдох	выдох	сумма	вдох	выдох	сумма
Среднеключичная	2	2	4	-	-	-
Средняя подмышечная	3	3	6	3	3	6
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Сердечно-сосудистая система.

Область сердца без видимых изменений. Верхушечный толчок локализуется на 1см. правее левой среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости:

-  правая: четвертое межреберье, 1 см. кнаружи от правого края грудины.

-   левая:  пятое межреберье, 2 см. кнутри от левой среднеключичной линии

-   верхняя: третье ребро, 1,5 см. кнаружи от левой грудинной линии.

При аускультации тоны сердца приглушены,  ритмичны. Пульс – 78 уд./мин,

АД – 145/90 мм. рт. ст. Пульс симметричный на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Пищеварительная система.

Полость рта: язык розовый, влажный. Десна, мягкое и твердое небо розовое, без налетов и язв. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Живот правильной, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания