Ингаляционная анестезия. Фармакокинетика ингаляционных анестетиков, действие на органы и системы

1  Ингаляционная анестезия

Лишь небольшое число пациентов оперируется только под ингаляционным наркозом. Обычной практикой является комбинация инъекционных (бензодиазепинов, опиоидов, пропофола) и ингаляционных анестетиков для снижения общей дозы препаратов (сбалансированная анестезия) и уменьшения их побочных эффектов (Stevens WC, Kingston HGG: Inhalation anesthesia. In Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK [eds]: Clinical Аnesthesia, pp 359-383. Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997). К ингаляционным анестетикам относятся как неорганический слабый анестетик — закись азота (N₂О), так и фторированные гидрокарбоновые летучие анестетики — галотан, энфлюран, изофлюран, десфлюран и севофлюран (рис. 15-1 и табл. 15-1). Метоксифлюран все еще применяется в клинике, но используется редко из-за высокой растворимости в крови и тканях, приводящей к увеличению времени введения в наркоз и медленному пробуждению. Все летучие анестетики, кроме галотана, в своей структуре имеют эфирную связь (рис. 15-1).

I.  Фармакокинетика ИНГАЛЯЦИОННЫХ анестетиков

A.  Поглощение, распределение и выделение

1.  Вводный наркоз развивается при достижении достаточного парциального давления анестетика в мозге (Рbr). Мозг можно рассматривать как конечное место приложения изменяющихся градиентов парциального давления анестетика, начиная с концентрации, поступающей из наркозного аппарата (табл. 15-2).

2.  Целью ингаляционной анестезии является поддержание оптимального и постоянного Pbr, которое определяется альвеолярным парциальным давлением (РА). Определение РА в выдыхаемых газах позволяет анестезиологу контролировать глубину анестезии (Pbr).

3.  Скорость введения в наркоз определяется скоростью подъема РА (рис. 15-2).

a.  Во время вводного наркоза в крови, возвращающейся к легким, вследствие поглощения тканями парциальное давление анестетика ниже, чем в альвеолах.

b. 

В результате, поглощение анестетика начинается с альвеол, и создается разница между вдыхаемым и альвеолярным парциальными давлениями.

4.  Время, необходимое для достижения равновесия между двумя средами, определяется растворимостью (коэффициентом распределения) анестетика в крови и тканях (табл. 15-3).

a.  Растворимость кровь:газ определяет поглощение анестетика из альвеол в кровь и скорость введения в наркоз.

b. 

Растворимость мозг:кровь определяет время, необходимое для выравнивания парциальных давлений между кровью и мозгом.

5.  Эффект концентрации состоит в том, что чем выше парциальное давление вдыхаемого анестетика, тем быстрее увеличивается РА.

6.  Эффект второго газа заключается в том, что подача N₂О в высокой концентрации ускоряет скорость поглощения сопутствующих ингалируемых газов (изофлюран, кислород).

7.  Пробуждение из наркоза отражает обратную смену концентрационных градиентов, достигнутых во время вводного наркоза (рис. 15-3).

a.  В отличие от вводного наркоза, на скорость пробуждения могут влиять длительность введения анестетика и его метаболизм.

b.  Быстрое пробуждение наблюдается при кратковременной ингаляции анестетиков с малой растворимостью в крови и тканях.

B.  Минимальная альвеолярная концентрация (МАК)

1.  МАК — минимальная альвеолярная концентрация ингаляционного анестетика при давлении в 1 атм, предотвращающая у 50% субъектов двигательную реакцию в ответ на болевой стимул (разрез кожи).

a.  МАК отражает Pbr, поскольку РА находится в состоянии равновесия с мозгом.

b.  Практически, для предотвращения движений у 95% пациентов во время операции требуется концентрация анестетика в 1.2-1.3 раза выше МАК.

c.  Комбинации ингаляционных анестетиков оказывают суммарное действие на МАК. Как правило, 1% N₂O обычно снижает МАК летучего анестетика на 1% (может быть меньше у детей и при применении малорастворимых летучих анестетиков).

2.  Сравнение ингаляционных анестетиков по эффективности и действию на различные системы организма можно провести, основываясь на определении МАК для каждого препарата (табл. 15-4).

3.  Влияние на МАК оказывают различные физиологические и фармакологические факторы (табл. 15-5).

II.  Действие ингаляционных анестетиков на органы и системы

A.  Центральная нервная система

1.  Летучие анестетики вызывают специфическое и дозозависимое увеличение мозгового кровотока (МК), обусловленное их сосудорасширяющим действием (галотан > энфлюран > изофлюран = десфлюран = севофлюран) (рис. 15-4).

a.  N₂O расширяет мозговые сосуды, но из-за ограниченных его возможностей вызывает только умеренный подъем МК.