История болезни. Диагноз: Консолидированный после металлоостеосинтеза чрезмыщелковый перелом левой плечевой кости. Позднее нагноение послеоперационной раны

       Кубанская   государственная   медицинская   академия.

                     Кафедра   травматологии   и   ортопедии.

Заведующий   кафедрой   доктор   медицинских                                 

наук   профессор  

Ассистент 

История   болезни.

Х.

Диагноз: Консолидированный   после   металлоостеосинтеза   чрезмыщелковый   перелом   левой   плечевой   кости. Позднее   нагноение   послеоперационной   раны.

Куратор: студент   V курса   лечебного      факультета   17  группы.

Время   курации: с 11.11  по  20.11..

                Паспортная   часть.

Ф.И.О. - Х.

Возраст - 19 лет.

Место   работы - студент   Краснодарского      института - 3  курс.

Время   поступления - 4.11..

Направлен   МСЧ      института.

Диагноз   при   поступлении: перелом   левого   плеча. Состояние   после   металлоостеосинтеза. Позднее   нагноение   раны.

Жалобы.

Беспокоят   боли   в   левом   локтевом   суставе, наличие   поверхностной   раны   с   гнойным   отделяемым   по   ходу   старого   послеоперационного   рубца.

                                          Анамнез   травмы.

Травма   получена   при   ДТП   4.07.. - оскольчатый   закрытый   чрезмыщелковый   перелом   левой   плечевой   кости. Лечился   в   ОТО   3-й  городской   клинической   больницы. 14.07..  была   произведена   операция: остеосинтез   мыщелков   левой   плечевой   кости   шурупами   и   спицей. Послеоперационный   период   протекал   без   осложнений. Гипсовая   иммобилизация   проводилась   задней   гипсовой   лангетой   в   течении   3  недель   после   операции. 28.10..  дома   травмировал   область   левого   локтевого   сустава, после   чего   края   послеоперационного   рубца   частично   разошлись, появилось   гнойное   отделяемое. Повышения   температуры   тела   не   отмечал. Появилось   ограничение   объема   активных   движений   в   локтевом   суставе. За   врачебной   помощью   обратился   3.11.., был   направлен   в   ОТО   3-й   городской   клинической   больницы.

    Анамнез   жизни.

Туберкулез, венерические   заболевания, болезнь   Боткина   отрицает. Вредных   привычек   не   имеет. Из   перенесенных   заболеваний - ОРЗ, грипп.

Аллергологический   анамнез   не   отягощен. Гемотрансфузий   не   было.

Объективные   данные.

Общее   состояние   удовлетворительное. Правильного   телосложения, умеренного   питания. Кожа   и   видимые   слизистые   обычной   окраски. Периферические   лимфоузлы   не   увеличены.

Костно - мышечная   система   развита   соответственно   полу   и   возрасту   больного. Костные   деформации   и   мышечные   атрофии   отсутствуют. Движения   в   суставах (кроме   левого   локтевого) - в   полном   объеме.       

Зев   чистый. В   легких   дыхание   везикулярное, хрипы   не   выслушиваются. Частота   дыхания   18  в  1 минуту.

Тоны   сердца   ясные, ритмичные. ЧСС - 78  в  1 минуту. АД - 120/80  мм.рт.ст. Пульс - 78  ударов   в  1 минуту, удовлетворительного   наполнения   и   напряжения.

Язык   чистый, влажный. Живот   мягкий, безболезненный   при   пальпации   во   всех   отделах. Печень, селезенка   не   увеличены. Симптом   Пастернацкого   с  обеих   сторон   отрицательный.

Физиологические   отправления   самостоятельные, регулярные.

Status   localis.

Левая   верхняя   конечность   без   внешней   иммобилизации. На   области   локтевого   сустава   имеется   бинтовая   повязка. По   снятии   повязки   определяется: область   локтевого   сустава   умеренно   отечная. Объем   активных   движений: сгибание  -  до  90°, разгибание  -  до   45°, пронация   и   супинация   в   пределах   30°. По   задне - внутренней   поверхности   имеется   старый   послеоперационный    рубец  -  края   его   частично   разошлись, имеется   поверхностная   рана   размером   6 ´ 0,7см   с   гнойным   отделяемым.

Нейрососудистых   расстройств   конечности   не   определяется.

Предварительный    диагноз.