История болезни. Клинический диагноз: Ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени

1. Паспортная часть

Ф.И.О. XXX

Возраст: 15 лет (16.04.1986)

Дата поступления: X

Пол: мужской

Место жительства: г. X, ул. X

Место работы/учебы: СШ №X, учащийся

Кем направлен: ТР/П

Доставлен после начала заболевания через: 12 минут

Диагноз при поступлении: закрытый перелом бугристости левой большеберцовой кости? Синдром позиционного сдавления левой голени.

Клинический диагноз: ушиб, сдавление, подкожная гематома верхней трети левой голени.

2. Жалобы

Больной предъявляет жалобы на резкую боль в левой голени, нарушения опороспособности левой нижней конечности.

3. История (anamnesismorbi) заболевания

Со слов больного, травма левой нижней конечности была получена 5.04. в результате ДТП. В 22:07 при езде на мотоцикле был сбит автомобилем. На машине Скорой Помощи был доставлен в ТР/П. Госпитализирован в ортопедическое отделение.

4. Анамнезжизни (anamnesis vitae)

Родился первым ребенком в семье  с нормальными материально-бытовыми условиями. Физическое развитие удовлетворительное. В детстве перенес простудные заболевания. Болезнью Боткина не болел. Туберкулез, венерические заболевания в анамнезе не установлены. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.

5. Общийосмотр (status presents objektivus)

Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Рост 168 см, вес 56 кг. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. ПЖК развита умеренно.

Органы дыхания

Носовое дыхание не затруднено. Грудная  клетка симметрична, правильной формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  Дыхание ритмичное, ЧДД=16  в 1 мин.

При пальпации грудная клетка безболезненна, нормальной резистентности.

Перкуторно над всей площадью проекции легких определяется ясный легочный звук.

Аускультативно определяется везикулярное дыхание.

Сердечно-сосудистая система.

Со стороны СС системы патологии не выявлено. ЧСС – 72уд/мин, АД 120/70 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Живот нормальной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Живот участвует в дыхании.

Мочеполовая система.

Стул и диурез в норме. Мочеиспускание свободное, учащенное. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Опорно-двигательная система.

Соответствует возрастной норме.

6. Местный статус (statuslocalis)

Визуально по передней поверхности левой голени отмечаются множественные ссадины. Левая голень резко отечна. При пальпации отмечается резкая болезненность в области бугристости левой большеберцовой кости. Крепитации, патологической подвижности нет. Чувствительность и пульсация сосудов сохранена. Длина нижней конечности (см):

		Справа	Слева
Относительная		89	89
Абсолютная		104	104
По сегментам	Бедро	46	46
	голень	43	43

Окружность нижней конечности:

	Справа	Слева
Бедро 20 см выше середины надколенника	46	46
Голень 20 см ниже середины надколенника	37	37

Исследование движений:

·  активные и пассивные движения в норме

·  объем движений в суставах:

1.  Тазобедренный:                                                                                       

	Справа	Слева
Сгибание-разгибание	120/0/10	120/0/10
Приведение-отведение	50/0/50	50/0/50
ННаружная  и внутренняя    рротация	60/0/60	6 60/0/60

2.Коленный

	Справа	Слева
Сгибание-разгибание	120/0/0	120/0/0

3.Голеностопный:

	Справа	Слева
Тыльно-подошвенное сгибание	30/0/60	30/0/60
Приведение-отведение	60/0/20	60/0/20

Нарушение функций: хромота.

7. План обследования

ОАК, ОАМ, группа крови, резус фактор, ЭКГ, рентгенография левой голени, Rw, кровь на этиловый спирт.

8. Результаты исследования

Общий анализ крови. 5.04..

СОЭ – 5

Лейкоциты 4,5*10^9/л

Hb – 150 г/л

Эритроциты 5,02*10^12/л

Анализ мочи. 5.04.

Цвет – с/ж

Реакция – кислая

Плотность – 1023

Белок – нет

Сахар – отрицательный

Рентгенография. 5.04.

Костно-травматических поражений не выявлено.

RW отрицательный. 5.04.