Учебная история болезни. Клинический диагноз:Деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:

Возраст: 46 лет, дата рождения 25.02. г

Дата поступления: 10.04. в 16:55

Пол: мужской

Место жительства: Жлобинский район, д. берег, ул. , д.

Место работы: Краснобережный колледж, руководитель кружка

Кем доставлен: самостоятельно

Диагноз при поступлении: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на:

- боль в области правого тазобедренного сустава,

- хромоту на левую ногу,

- ограничение подвижности  в правом тазобедренном суставе.

ANAMNESIS MORBI

Со слов больного, впервые боль появилась 7 лет назад. Со временем боли начали усиливаться. Больной обратился за помощью, лечили  по поводу радикулита. Три года назад лечился в стационаре г. Жлобина. На данный момент госпитализирован  в УГОКБ на плановую операцию эндопротезирования на левом тазобедренном суставе.

ANAMNESIS VITAE

Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки: курит.

STATUS PRESENS OBJEKTIVUS

Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение нормостеническое; рост 180 см; вес 84 кг. Кожа и видимые слизистые чистые, нормальной окраски. Подкожная клетчатка умеренно развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 140/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.

STАTUS LOCALIS

1.  Визуальный осмотр: деформации в области правого тазобедренного сустава не наблюдается, отмечается небольшая отечность; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное;

2.  Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области правого тазобедренного сустава; болезненность усиливается при движении;

3.  Длина конечности:

- относительная: левая  - 84 см; правая – 84 см;

- абсолютная: левая – 80 см; правая – 80 см;

- по сегментам: левое бедро – 44 см, левая голень – 40 см; правое бедро– 44 см; правое голень – 40 см.

4.  Окружность конечностей: левое бедро – 67 см, левая голень – 40 см; правое бедро – 67 см; правая голень – 40 см.

5.  Исследование движений: в правом тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, разгибание до 175 градусов.

6.  Нарушение функций в виде ограничения подвижности.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, RW, сахар крови, ОАМ,

2.  ЭКГ.

3.  Rg-исследование (область правого тазобедренного сустава).

4.  Радиоизотопная ренография.

5.  УЗИ органов брюшной полости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.  ОАК (от 11.04.): Hb 131 г/л, er 4.01x10¹² /л, Le 7,0x10⁹ / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 17 мм/ч.

2.  ОАМ (от 11.04.): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3.  Группа крови (от 11.04.): группа АВ (IV), Rh+.

4.  RW (от 11.04.): отр.

5.  Сахар крови (от 31.03.03): 5,0 ммоль/л.

6.   Радиоизотопная ренография (от 12.04.): секреторная и экскреторная функции почки не нарушены.

7.  УЗИ (от 12.04.):

Заключение: диффузные изменения в печени, умеренная гепатомегалия.

Заключение: диффузные изменения в поджелудочной железе.

Заключение: в щитовидной железе: структура однородная, эхогенность средняя, очаговой патологии не выявлено.

8.  Рентгенография (от 12.04..): см. рис.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании данных из:

- жалоб больного на боль в области правого тазобедренного сустава, хромоту на левую ногу, ограничение подвижности  в правом тазобедренном суставе.

- истории заболевания: впервые боль появилась 7 лет назад, со временем боли начали усиливаться;

- клинических проявлений: пальпаторно выявляется болезненность в области правого тазобедренного сустава; болезненность усиливается при движении, отмечается небольшая отечность, в правом тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, разгибание до 175 градусов.

- данных лабораторных исследований и наличии рентгенологических признаков (см. рис.).

выставлен диагноз: деформирующий артроз правого тазобедренного сустава III степени. Двусторонний анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

ЛЕЧЕНИЕ

1.  Хирургическое лечение (13.04.. в 10³⁰): тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава по Актимед.

2.  16.04. удалены дренажи.

3.  Медикаментозное лечение:

- с целью обезболивания Sol. Analgini 50% - 1.5 ml, в/м 3 раза в сутки;

- с седативной целью Sol. Dimedroli 1% - 1.0 ml, в/м 3 раза в сутки;

- Sol. Tramalini 2,0 в/м 3 раза в сутки;

- Sol. Cefazolini 1,0 в/м 3 раза в сутки;

- Sol. Natrii chloridi 0,9% - 800,0 в вену;

- Sol. Glucosae 10% - 400,0 в вену;

- Ibuprofeni по 0,4  3 раза в сутки.

4.   Физиотерапевтическое лечение:

- ультразвук с гидрокортизоном на область правого тазобедренного сустава;

- лазеротерапия на область крестцово-подвздошного сочленения.

5.   Швы запланировано снять 27.04..

6.   Контрольная рентгенограмма через три месяца после операции