Клинический диагноз: Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита. Анамнез заболевания. ЛОР статус

Паспортная часть.

1.  Ф.И.О. XXX

2.  Возраст: 18 лет (10.03. года)

3.  Пол: мужской

4.  Профессия: XXX

5.  Домашний адрес: Лоевский р-н, д. XXX, ул. X

6.  Дата поступления: X

7.  Кем направлен: ОКП (призывник)

8.  Предварительный диагноз: Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита.

9.  Клинический диагноз: Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита.

10. Заключительный диагноз:

·  Обострение хронического гнойного эпимезотимпанита

·  Аденоиды 0-I ст.

26.04..

Больной  XXX

Жалобы при поступлении: не предъявляет.

Анамнез заболевания: направлен Райвоенкоматом для дообследования, где было выявлена патология уха (во время осмотра по призыву); не лечился. Заболевание больной связывает с  сильным переохлаждением, произошедшее за три года до обследования в военкомате. За этот период больной отмечает гноеистечение коричневого цвета из левого уха, не лечился.  Туберкулез, венерические заболевания, инфекционный гепатит отрицает. Вредных привычек не имеет. Аллергический анамнез не отягощен.

ЛОР статус.

Нос и околоносовые пазухи:

Форма наружного носа не изменена. Носовое дыхание не затруднено. Преддверие не изменено. Обоняние сохранено. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Выделений нет. Носовая перегородка по средней линии. Хоаны свободны.

Полость рта:

Открывание рта свободное. Слизистая оболочка бледно-розового цвета. Язык чистый, влажный. Зубы санированы.

Ротоглотка:

Небные дужки хорошо контурируются. Небные миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая оболочка задней стенки розовая, гладкая. Глотательный рефлекс сохранен.

Носоглотка:

Свод: аденоиды 0-I ст. Слизистая оболочка влажная, розовая. Устье слуховых труб хорошо контурируются.

Гортаноглотка:

Язычная миндалина не увеличена. Валекулы свободны. Слизистая оболочка задней и боковых стенок бледно-розовая. Грушевидные синусы  раскрываются при фонации.

Гортань:

При наружном осмотре гортань пассивно подвижна. Правильной формы. Имеется симптом хруста хрящей. Слизистая оболочка всех отделов гортани розового цвета. Голосовые складки белесоватые, чистые, при фонации симметрично подвижны, полностью смыкаются. Налетов нет. Голос звучный. Подскладочное пространство свободное. Дыхание не нарушено.

Уши:

Ушная раковина правильной формы. Наружный слуховой проход широкий. Барабанная перепонка справа на вид перламутрово-серая, элементы контурируются; слева – серая, перфорация в верхнем квадранте, втянута. Опознавательные пункты выражены хорошо.

Слуховой паспорт.

6 ШР 6

6 РР 6

+- Р +-

< W >

< Ny >

Вестибулярный паспорт.

Вывод: Вестибулярные функции не нарушены.

Дифференциальная диагностика.

Обследование:

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Анализ кала на яйца гельминтов 29.04.:

Яйца гельминтов не обнаружены.

ЭКГ: диффузные изменения в миокарде, нерезко выраженные. Ритм синусовый.

Рентгенограмма височных костей в проекциях Шюллера и Майера 30.04.:

·  справа сосцевидный отросток пневматического строения, антрум пневматизирован, контуры его четкие, клетки прозрачны

·  слева клетки сосцевидного отростка частично редуцированы (склероз