Степень улучшения состояния больных с фибрилляцией предсердий (ФП) при лечении, направленном на снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) или восстановление синусового ритма (СР)

При фибрилляции предсердий снижение частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма в одинаковой степени способствуют улучшению состояния больных

Translated, with permission of the ACP—ASIM, from "Rate and rhythm control showed similiar symptom improvement in atrial fibrillation". ACP J Club 2001;135:14. Abstract of: Hohnloser S.H., Kuck K.H., Lilienthal J., for the PIAF Investigators. Rhythm or rate control in atrial fibrillation — Pharmacological Intervention in Atrial Fibrillation (PIAF): a randomised trial. Lancet 2000;356:1789—94, and from the accompanying Commentary by S. Belknap.

Цель

Сравнить степень улучшения состояния больных с фибрилляцией предсердий (ФП) при лечении, направленном на снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) или восстановление синусового ритма (СР).

Структура исследования

Рандомизированное (неясно, было ли отнесение участников к той или иной группе скрытым) открытое контролируемое испытание; продолжительность наблюдения — 12 мес.

Клиническая база

21 клинический центр, Германия.

Участники

252 больных в возрасте от 18 до 75 лет (средний возраст 60 лет, 73% мужчины) с клинически выраженной стойкой ФП продолжительностью от 7 до 360 сут. Критерии исключения: застойная сердечная недостаточность IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, перенесенный в последние 30 сут, ФП со средней ЧСС <50 в минуту, ФП в сочетании с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, коронарное шунтирование или протезирование клапанов сердца в последние 3 мес. До конца испытания наблюдались 96% больных.

Лечение

Больным назначали лечение, направленное на снижение ЧСС (n=125) либо восстановление СР (n=127). В группе снижения ЧСС больные получали дилтиазем в дозе 90 мг 2—3 раза в сутки для снижения частоты сокращения желудочков; в группе восстановления СР — амиодарон в дозе 600 мг/сут в течение 3 нед с последующей электрической кардиоверсией (ЭК), если синусовый ритм не восстанавливался. Для поддержания СР назначали амиодарон в дозе 200 мг/сут.

Критерии оценки

Основной — улучшение состояния больных (исчезновение учащенного сердцебиения, уменьшение одышки и головокружения); дополнительные — расстояние, которое больной может пройти за 6 мин, изменение средней ЧСС, частота госпитализаций, качество жизни.

Основные результаты

Статистическая мощность (чувствительность) испытания для выявления различий в состоянии больных на 50—70% составила 90%. Через 12 мес улучшение состояния отмечено у одинакового числа больных в обеих группах (у 56% в группе снижения ЧСС и у 60% в группе восстановления СР; р>0,2). Больные из группы восстановления СР за 6 мин проходили большее расстояние, чем больные из группы снижения ЧСС (р=0,008 через 12 мес). ЧСС уменьшилась в обеих группах: с 88 до 81 в минуту в группе снижения ЧСС (р=0,001) и с 86 до 78 в минуту в группе восстановления СР (р=0,002). Доля больных, госпитализированных хотя бы 1 раз, была меньше в группе снижения ЧСС, чем в группе восстановления СР (24 и 69% соотв.; р=0,001). В группе снижения ЧСС 68% госпитализаций были обусловлены побочными эффектами лечения; в группе восстановления СР 67% госпитализаций потребовались для проведения ЭК, а 27% были связаны с побочными эффектами амиодарона. По показателям качества жизни группы не различались.

Вывод

При фибрилляции предсердий снижение частоты сердечных сокращений и восстановление синусового ритма в одинаковой степени улучшают состояние больных.

Источник финансирования: Sanofil Synthelabo Research and Parke-Davis Research.

Адрес для корреспонденции: Dr. S.H. Hohnloser, Department of Medicine, Division of Cardiology, J.W. Goethe University, Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt, Germany.

Комментарий

Какой способ лечения ФП предпочтительнее — уменьшение ЧСС с помощью дилтиазема или проведение ЭК и поддержание СР с помощью амиодарона, остается неясным [1]. Открытое рандомизированное испытание, проведенное S.H. Hohnloser et al., подтвердило общепринятое мнение о том, что восстановление СР обеспечивает лучшую переносимость физических нагрузок, чем снижение ЧСС. Однако этот благоприятный эффект имеет и обратную сторону: больных из группы восстановления СР чаще госпитализировали для проведения ЭК или из-за побочных эффектов лечения.

Несмотря на улучшение переносимости физических нагрузок в группе амиодарона, по частоте улучшения состояния больных (уменьшение выраженности сердцебиения, одышки и головокружения) и качеству жизни группы не различались. Отсутствие различий в субъективных критериях оценки может быть следствием одинаковой эффективности сравниваемых вмешательств, но нельзя исключить и предвзятое отношение исследователей к восстановлению СР. Предвзятость иллюстрируется следующими данными: 5 больным из группы снижения ЧСС для оптимизации результатов лечения проводилась катетерная деструкция атриовентрикулярного узла; решение о назначении дополнительного лечения не было четко определено в протоколе, его принимали сами исследователи независимо в каждом центре.

Практическое применение данных этого исследования ограничено, поскольку большинство врачей вряд ли будут придерживаться одной из этих простых схем лечения. Больным, которым не помог амиодарон, возможно, будут назначены