Общие сведения. Жалобы больной. Результаты объективного исследования. Лабораторные исследования

I. Общие сведения.

1.  ФИО

2.  Возраст – 37 лет.

3.  Семейное  положение – замужем, двое детей.

4.  Работает  инспектором отдела кадров на предприятии “”.

5.  Домашний  адрес – Краснодарский край, станица ,  улица  , 69.

6.  В  КВД  поступила 16 марта г.

7.  Диагноз  при  поступлении:  псориаз.

8.  Окончательный  диагноз:  псориаз,  стационарная  стадия,  внесезонная  форма.

II. Жалобы  больной.

На  сыпь  по  всему  телу,  шелушение  и  умеренный  зуд пораженных  участков  кожи.

III. Anamnesis  morbi.

Считает  себя  больной  приблизительно  с  весны  1994  года,  когда  впервые  обнаружила  на  коже  разгибательной  поверхности  левого  локтевого  сустава  розовую  сыпь,  которая  вскоре  начала  шелушиться.  В  области  поражения  беспокоил  умеренный  зуд.  Со  слов  больной, появлению  сыпи  предшествовал  сильный  стресс.  К  врачу  не  обращалась  и  самостоятельно  не  лечилась.  Сыпь  прошла  самостоятельно  через  два  или  три  месяца ( точно  не  помнит ),  и  не  появлялась  в  течение  двух  лет.  Примерно с  октября  1996 года  высыпания  стали  появляться  снова -  на  симметричных  участках  кожи  разгибательных  поверхностей  правого  и  левого  локтевых  суставов, на  волосистой  части  головы,  на шее,  груди,  спине,  на  ногах.  Пораженные  участки  кожи  увеличивались  в  размерах,   интенсивно  шелушились, беспокоил  несильный  зуд.  Обратилась  в  поликлинику  по  месту  жительства.  Был  поставлен  диагноз  “псориаз” и  назначено  лечение.  Больная  принимала  одновременно  несколько  препаратов  в  таблетках ( какие  точно -  не  помнит,  возможно,  антигистаминные  и  седативные ) , витамины.  Был  проведен  курс  инъекций  АТФ.  Пораженные  участки  кожи  обрабатывала  мазью “Dermovate  Ointment”.  В  результате  проведенного  лечения  удалось  добиться  короткой  ремиссии -  почти  все  высыпания  исчезли,  остались  “дежурные  бляшки”  в  области   локтевых  суставов  и  на  голове.  В  дальнейшем  высыпания  появлялись  нерегулярно,  с  интервалами  от  трех  до  шести  месяцев.  Локализация - та  же.  Больная  к  врачу  не  обращалась,  при  появлении  сыпи  смазывала  кожу  мазью “Dermovate Ointment”. 

Последнее  обострение  началось  в  феврале.  Обратилась  в  поликлинику  по  месту  жительства   и  была  направлена  в  КВД.

IV.  Anamnesis  vitae.

Больная  родилась  вторым  ребенком  в  семье.  Болезни  детского  возраста  не  помнит.  Часто  болела  гриппом  и  ангиной.  В 1985 году  была  произведена  аппендектомия.  Вирусный  гепатит,  туберкулез,  венерические  заболевания  отрицает.  Аллергических  реакций  и  непереносимости лекарственных  препаратов  не  отмечает. 

Акушерский  анамнез:  менструальный  цикл - 28  дней,  две  беременности,  обе  закончились  срочными  родами.  Двое детей - 14  и  7 лет.

Мама  и  бабушка  болеют  псориазом.  На  работе частые  стрессы,  особенно  последние  три  года.  Вредных  привычек  нет.

V.  Результаты объективного исследования.

I.   Общее исследование ( Status praesens )

1.  Общий  вид  больной.

Общее  состояние  удовлетворительное,  положение  активное,  сознание  ясное.  Телосложение  нормостеническое.  Подкожно-жировая  клетчатка  умеренно  выражена.

2.  Органы  дыхания.

Грудная  клетка  правильной  симметричной  формы,  обе  ее  половины  равномерно  участвуют  в  акте  дыхания.  ЧДД=13  в 1 мин.  Дыхание  через  нос  свободное.  Над  всей  поверхностью  легких  определяется  везикулярное  дыхание.  Перкуторно - ясный  легочный  звук.  Границы  легких  в  пределах  нормы.

3.  Органы  кровообращения.

Левая  граница  относительной  сердечной  тупости  находится  на  2 см вправо от  левой  среднеключичной   линии.  Тоны  сердца ясные,  чистые,  ритмичные,  мелодия  сохранена.   Пульс  ритмичный,  хорошего  наполнения,  72  уд. в мин.

4.  Органы  пищеварения  и  мочевыделения.

Живот  участвует  в  акте  дыхания,  при  пальпации  безболезненный  во всех отделах.  Печень  пальпируется  у  края  реберной  дуги,  ее  размеры  по  Курлову  10-9-8  см.  Почки  не  пальпируются, симптом  Пастернацкого  отрицательный.  Стул  и  мочеиспускание  регулярны.

5.  Нервная  система.

Память  хорошая.  Реакция  зрачков  на  свет  живая. Сухожильные  рефлексы  в  норме.  В  позе  Ромберга  устойчива. Дермографизм  при  умеренном  давлении - красный,   появляется  через 10 секунд  и  держится  в  течение  5  минут.

II.  Специальное исследование ( Status specialis )

Кожный  патологический  процесс  имеет  распространенный  характер,  симметричный,  локализуется  на   волосистой  части  головы, на  шее,  на  боковых  поверхностях  туловища, на  груди,  на  спине,  вокруг  пупка, в  подвздошно-паховых  областях,   на  бедрах,  на  передних  поверхностях  голеней.  Кожный  патологический  процесс  представлен  папулами,  бляшками,  чешуйками   и   экскореациями.

На  голове  присутствуют  как  одиночные папулы, так  и  бляшки  неправильной  формы,   расположенные  по  всей  границе  волосистой  части  головы  с  преобладанием  в  височных  областях  (corona  psoriatica).  Папулы  имеют  бледно-розовую  окраску, плоско-выпуклые,  размером  от  двух  до  четырех  миллиметров,  вся  их  поверхность  покрыта  серебристо-белыми  мелкопластинчатыми  чешуйками.  В  теменной  области  находятся  четыре  бляшки  неправильной  формы  2x3 см ( в  среднем ) , обильно  шелушащиеся.