I. Общие сведения.
1. ФИО
2. Возраст – 37 лет.
3. Семейное положение – замужем, двое детей.
4. Работает инспектором отдела кадров на предприятии “”.
5. Домашний адрес – Краснодарский край, станица , улица , 69.
6. В КВД поступила 16 марта г.
7. Диагноз при поступлении: псориаз.
8. Окончательный диагноз: псориаз, стационарная стадия, внесезонная форма.
II. Жалобы больной.
На сыпь по всему телу, шелушение и умеренный зуд пораженных участков кожи.
III. Anamnesis morbi.
Считает себя больной приблизительно с весны 1994 года, когда впервые обнаружила на коже разгибательной поверхности левого локтевого сустава розовую сыпь, которая вскоре начала шелушиться. В области поражения беспокоил умеренный зуд. Со слов больной, появлению сыпи предшествовал сильный стресс. К врачу не обращалась и самостоятельно не лечилась. Сыпь прошла самостоятельно через два или три месяца ( точно не помнит ), и не появлялась в течение двух лет. Примерно с октября 1996 года высыпания стали появляться снова - на симметричных участках кожи разгибательных поверхностей правого и левого локтевых суставов, на волосистой части головы, на шее, груди, спине, на ногах. Пораженные участки кожи увеличивались в размерах, интенсивно шелушились, беспокоил несильный зуд. Обратилась в поликлинику по месту жительства. Был поставлен диагноз “псориаз” и назначено лечение. Больная принимала одновременно несколько препаратов в таблетках ( какие точно - не помнит, возможно, антигистаминные и седативные ) , витамины. Был проведен курс инъекций АТФ. Пораженные участки кожи обрабатывала мазью “Dermovate Ointment”. В результате проведенного лечения удалось добиться короткой ремиссии - почти все высыпания исчезли, остались “дежурные бляшки” в области локтевых суставов и на голове. В дальнейшем высыпания появлялись нерегулярно, с интервалами от трех до шести месяцев. Локализация - та же. Больная к врачу не обращалась, при появлении сыпи смазывала кожу мазью “Dermovate Ointment”.
Последнее обострение началось в феврале. Обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в КВД.
IV. Anamnesis vitae.
Больная родилась вторым ребенком в семье. Болезни детского возраста не помнит. Часто болела гриппом и ангиной. В 1985 году была произведена аппендектомия. Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергических реакций и непереносимости лекарственных препаратов не отмечает.
Акушерский анамнез: менструальный цикл - 28 дней, две беременности, обе закончились срочными родами. Двое детей - 14 и 7 лет.
Мама и бабушка болеют псориазом. На работе частые стрессы, особенно последние три года. Вредных привычек нет.
V. Результаты объективного исследования.
I. Общее исследование ( Status praesens )
1. Общий вид больной.
Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена.
2. Органы дыхания.
Грудная клетка правильной симметричной формы, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. ЧДД=13 в 1 мин. Дыхание через нос свободное. Над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание. Перкуторно - ясный легочный звук. Границы легких в пределах нормы.
3. Органы кровообращения.
Левая граница относительной сердечной тупости находится на 2 см вправо от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные, мелодия сохранена. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, 72 уд. в мин.
4. Органы пищеварения и мочевыделения.
Живот участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется у края реберной дуги, ее размеры по Курлову 10-9-8 см. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание регулярны.
5. Нервная система.
Память хорошая. Реакция зрачков на свет живая. Сухожильные рефлексы в норме. В позе Ромберга устойчива. Дермографизм при умеренном давлении - красный, появляется через 10 секунд и держится в течение 5 минут.
II. Специальное исследование ( Status specialis )
Кожный патологический процесс имеет распространенный характер, симметричный, локализуется на волосистой части головы, на шее, на боковых поверхностях туловища, на груди, на спине, вокруг пупка, в подвздошно-паховых областях, на бедрах, на передних поверхностях голеней. Кожный патологический процесс представлен папулами, бляшками, чешуйками и экскореациями.
На голове присутствуют как одиночные папулы, так и бляшки неправильной формы, расположенные по всей границе волосистой части головы с преобладанием в височных областях (corona psoriatica). Папулы имеют бледно-розовую окраску, плоско-выпуклые, размером от двух до четырех миллиметров, вся их поверхность покрыта серебристо-белыми мелкопластинчатыми чешуйками. В теменной области находятся четыре бляшки неправильной формы 2x3 см ( в среднем ) , обильно шелушащиеся.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
