Схема истории болезни курируемого кожного больного. Паспортные данные. История развития настоящего заболевания

Анамнестические сведения об общих нарушениях, нередко беспокоящих больных кожными заболеваниями (потеря аппетита, бессонница, снижение трудоспособности; раздражительность). Следует отметить, что целиком полагаться на сведения о субъективных ощущениях, сообщаемых больными, нельзя. Оценка и интерпретация их зависят от психики больного, степени его восприимчивости, мнительности. Высыпания на коже всегда ассоциируются у больного с неизбежным зудом которого на самом деле может и не быть

История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi):

·  начало и давность заболевания;

·  причинные и провоцирующие факторы;

·  первоначальная локализация во время первых признаков дерматоза;

·  динамика высыпаний на коже, распространенность., ремиссии, рецидивы, сезонность;

·  предшествующее лечение и его результаты.

Одни заболевания (фиксированная эритема, простой пузырьковый лишай и др.) склонны к рецидивам, другие (опоясывающий лишай, ияфильтративно-нагноительная трихофития) - рецидивируют очень редко. Сведения об этих заболеваниях имеют значение при постановке диагноза. Выясняют возраст больного к началу заболевания, что также помогает диагностике. Например, туберкулезные заболевания кожи начинаются в детстве, красная волчанка - у взрослых. В ряде случаев, имеет значение постоянное или временное проживание больного в той или иной местности (лепра, лейшманиоз, флеботодермия).

Важно выяснить характер работы, химические, физические, бактериальные вредности, особенно при диагностике профессиональных заболеваний кожи: дерматита, экземы, ознобления, бородавчатого туберкулеза, эризипелоида, отдельных форм дерматомикозов.

Некоторые болезни поражают людей определенного пола. Так например, стафилококковый сикоз, ринофима, узелковый хондродерматит, ромбическая кожа шеи - почта всегда встречаются у мужчин; розовые угри, хроническая трихофития взрослых, болезнь Фокса-Фордайса - чаще у женщин.

История жизни (anamnesis vitae)

·  Здоровье родителей, заболевания в семье,(туберкулез, сифилис, онкологические и кожные заболевания).

·  Сведения об особенностях перинатального периода и возрастных этапов разлития.

·  Образование, семейное положение, состав семьи, жилищные условия

·  Профессинальный     анамнез, условия труда,  профессиональные вредности.

·  Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации, хирургические операции.

·  Аллергические реакции на медикаменты, химические вещества, пищевые продукты или их плохая переносимость.

·  Физическая активность и интеллектуальные нагрузки в различные возрастные периоды; психо-эмоциональные переживания.

·  Вредные Привычки (алкоголь, курение, наркотики).

Общее состояние (status praesens)

Общие свойства кожи:

♦  цвет (смуглая, покрасневшая, с желтушным оттенком);

♦ растяжимость и эластичность кожи; тургор тканей;

♦ потоотделение (повышенное, сниженное, умеренное);

♦ дермографизм (красный, белый, смешанный), быстрота появления, продолжительность, распространенность;

♦  мышечно-волосковый рефлекс;

♦ чувствительность кожи (болевая, температурная, тактильная);

♦  подкожно-Жировая клетчатка;

♦ лимфатические узлы (величина, подвижность, болезненность, спаянность с кожей).                                 

Общие свойства слизистых. (конъюнктивы глаз, век, красной каймы губ, полости рта и носа, наружных половых органов и ануса) - цвет, пораженность.

Волосы, ногти, состояние костей и суставов, мышечная система. Органы кровообращения: сердце, -.ердечно-сосудистый пучок. пульс, артериальное давление.

Органы дыхания: верхние дыхательные пути, легкие, данные рентгенологического исследования.

Органы пищеварения: полость рта. состояние зубов, миндалины, желудок, кишечник, печень, селезенка.

Эндокринная система: щитовидная Железа (увеличение, экзофтальм, тремор рук); надпочечники (пигментация кожи, слабость, утомляемость, АД, глюкоза крови):половые железы (вторичные половые признаки, развитие, либидо)

Нервная  система: возбудимость,  память, сон. Рефлексы: сухожильные (коленные, ахилловые, верхних конечностей); зрачковый. Симптом Ромберга. Черепно-мозговые нервы (при показаниях). Патологические рефлексы.

Органы чувств: зрение, слух, обоняние, вкус, осязание.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЙСТАТУС

Общая характеристика высыпаний;

Распространенность сыпи (ограниченная, распространенная, диссеменированная. универсальная).

Топографические особенности расположения элементов сыпи (излюбленная локализация). Например, при псориазе - разгибательные поверхности конечностей; при эпидермофитии стоп -третий и четвертый межпальцевые промежутки сгон и свод стопы; при красной волчанке - лицо; при атоническом дерматите -подколенные и локтевые сгибательные поверхности, задняя и боковые участки шеи.

Симметричность (истинная экзема, атонический дерматит, псориаз