Хирургический сепсис. Частота сепсиса в индустриальных странах. Летальность при септическом шоке и развитии сидрома полиорганной недостаточности

Страницы работы

Фрагмент текста работы

  • Пациенты в течение 2 недель и более, получающие антибиотики
  • Находящиеся на цитостатической терапии
  • Пациенты, находящиеся на полном парентеральном питании
  • Пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами

C.Lass-Flöerl, (с изменениями)

Пациенты с высоким риском инвазивных грибковых инфекций

  • При стабильном состоянии пациента и отсутствии факта использования азолов в анамнезе – флуконазол
  • При нестабильном состоянии пациента, предшествующем использовании азолов – каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин
  • Альтернативные препараты:
  • Вориконазол
  • Амфотерицин В

Цели патогенетической терапии сепсиса

  • ЦВД ≥8 мм вод.ст.(12 мм вод.ст. для пациентов на ИВЛ);
  • АДср ≥65 мм рт.ст. или САД ≥90 мм рт.ст.;
  • диурез ≥ 0,5 мл/кг в час;
  • сатурация крови кислородом взятой из артерии, центральной или периферической вены
  • ≥ 92%, ≥70% или ≥65%,
  • соответственно

Инфузионная терапия

  • Первоначально введение 20 мл/кг кристаллоидных растворов и адекватного количества коллоидов
  • Соотношение кристаллоиды/коллоиды – 4:1
  • В дальнейшем объем инфузии определяется в зависимости от САД, ЦВД, сатурации
  • При гипотензии, резистентной к нагрузке объемом (септический шок) - вазопрессоры

Вазопрессоры

  • Препараты первого
  • ряда
  • Норадреналин
  • Допамин
  • Добутамин

  • Препараты второго
  • ряда
  • Вазопрессин
  • Фенилэфрин

Переливание компонентов крови.

  • При наличии гипопрефузии тканей и отсутствии таких сопутствующих состояний, как ишемия миокарда, выраженная гипоксемия, острое кровотечение, застойная сердечная недостаточность или лактат-ацидоз, следует проводить трансфузию эритроцитарной массы только при уровне гемоглобина ниже 70 г/л.
  • Трансфузия тромбоцитов при уровне тромбоцитов крови ≤5х109/л.
  • Свежезамороженную плазму следует использовать для коррекции гемокоагуляционных нарушений только при наличии активного кровотечения или при планировании инвазивного вмешательства в ближайшее время.

Применение глюкокортикостероидов.

  • Применение глюкокортикостероидов показано только взрослым пациентам при септическом шоке плохо отвечающем на введение жидкости и вазопрессоров
  • Гидрокортизон 300 мг в/в при стартовой терапии септического шока и в дальнейшем в этой же дозе ежедневно до выведения больного из состояния шока.
  • При отсутствии гидрокортизона и использовании для терапии глюкокортикостероида без выраженной минералокортикоидной активности рекомендуется добавление флюдрокортизона в дозе 50 мкг/сут. per os.

Купирование гипергликемии. Седация.

  • Купирование гипергликемии.
  • Данный эффект достигается внутривенным введением глюкозы и инсулина.
  • Начало при уровне гликемии свыше 180 мг/дл.
  • Поддержание уровня глюкозы не выше 11 ммоль/л.
  • Седация, аналгезия и применение миорелаксантов.
  • Обязательный ежедневный «светлый промежуток»
  • Следует избегать применения миорелаксантов вследствие риска длительной нейромышечной блокады после их отмены.

Профилактика тромбоэмболий.

  • а) низкие дозы нефракционированного гепарина 2-3 раза в сутки;
  • б) низкомолекулярных гепаринов (предпочтительны у пациентов с очень высоким риском развития тромбоэмболий).
  • при наличии противопоказаний к применению гепарина профилактику тромбообразования следует проводить с помощью механических мероприятий.

Профилактика стрессовых язв.

  • Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, ранитидин).

  • РЧАПС показан пациентам с полиорганной недостаточностью, обусловленной сепсисом, ассоциированной с высоким риском смерти (APACHE II > 25). Длительность органной дисфункции не должна превышать 48 ч.
  • Увеличение риска кровотечений
  • является основным побочным
  • эффектом применения препарата.

Рекомбинантный человеческий активированный протеин С

Исследование PROWESS-SHOCK: 28-дневная летальность в группе пациентов, которым назначался дротрекогин альфа (РЧАПС) составляла 26.4%, в группе плацебо - 24.2% Риск тяжелых кровотечений составил 1.2% и 1.0% для дротрекогина альфа и плацебо, соответственно.

Рекомбинантный человеческий активированный протеин С

  • Ретроспективное когортное мультицентровое исследование
  • 930 пациентов с септическим шоком из 28 различных ОРИТ.
  • 1997 – 2007 гг.
  • Летальность в группе РЧАПС составила 34.5%, в группе плацебо - 41.5%. Отношение шансов 0.80 (95% ДИ 0.64 - 1.00; P = 0.05).
  • Вывод: Снижение 30-дневной летальности на 7%, ассоциированное с назначением РЧАПС.

Emily Rimmer, MD, University of Manitoba, Winnipeg, Canada, 2012

Профилактика сепсиса

  • Предупреждение травмы слизистых оболочек, обычно колонизованных грамотрицательными бактериями;
  • Соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых оболочек эндогенной флорой;
  • Периоперационная антибиотикопрофилак-тика хирургических больных;
  • Вакцинация пациентов высокого риска (например, пациентов с аспленией полисахаридной пневмококковой вакциной).

  • «…и в помещении лекаря должен находиться сосуд (полный воды) для омовения рук после… работы»
  • 1045, Византия

, с изменениями

Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865)

Внедрив протокол мытья рук, снизил летальность до 0,85%

, с изменениями

Мы упускаем больше из-за невнимательности, чем по незнанию

Похожие материалы

Информация о работе

Предмет:
Хирургия
Тип:
Дополнительные материалы
Размер файла:
7 Mb
Скачали:
0