- Пациенты в течение 2 недель и более, получающие антибиотики
-
Находящиеся на цитостатической терапии
-
Пациенты, находящиеся на полном парентеральном питании
-
Пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами
C.Lass-Flöerl, (с изменениями)
Пациенты с высоким риском инвазивных грибковых инфекций
-
При стабильном состоянии пациента и отсутствии факта использования азолов в анамнезе – флуконазол
-
При нестабильном состоянии пациента, предшествующем использовании азолов – каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин
-
Альтернативные препараты:
-
Вориконазол
-
Амфотерицин В
Цели патогенетической терапии сепсиса
-
ЦВД ≥8 мм вод.ст.(12 мм вод.ст. для пациентов на ИВЛ);
-
АДср ≥65 мм рт.ст. или САД ≥90 мм рт.ст.;
-
диурез ≥ 0,5 мл/кг в час;
-
сатурация крови кислородом взятой из артерии, центральной или периферической вены
-
≥ 92%, ≥70% или ≥65%,
-
соответственно
Инфузионная терапия
-
Первоначально введение 20 мл/кг кристаллоидных растворов и адекватного количества коллоидов
-
Соотношение кристаллоиды/коллоиды – 4:1
-
В дальнейшем объем инфузии определяется в зависимости от САД, ЦВД, сатурации
-
При гипотензии, резистентной к нагрузке объемом (септический шок) - вазопрессоры
Вазопрессоры
-
Препараты первого
-
ряда
-
Норадреналин
-
Допамин
-
Добутамин
-
Препараты второго
-
ряда
-
Вазопрессин
-
Фенилэфрин
Переливание компонентов крови.
-
При наличии гипопрефузии тканей и отсутствии таких сопутствующих состояний, как ишемия миокарда, выраженная гипоксемия, острое кровотечение, застойная сердечная недостаточность или лактат-ацидоз, следует проводить трансфузию эритроцитарной массы только при уровне гемоглобина ниже 70 г/л.
-
Трансфузия тромбоцитов при уровне тромбоцитов крови ≤5х109/л.
-
Свежезамороженную плазму следует использовать для коррекции гемокоагуляционных нарушений только при наличии активного кровотечения или при планировании инвазивного вмешательства в ближайшее время.
Применение глюкокортикостероидов.
-
Применение глюкокортикостероидов показано только взрослым пациентам при септическом шоке плохо отвечающем на введение жидкости и вазопрессоров
-
Гидрокортизон 300 мг в/в при стартовой терапии септического шока и в дальнейшем в этой же дозе ежедневно до выведения больного из состояния шока.
-
При отсутствии гидрокортизона и использовании для терапии глюкокортикостероида без выраженной минералокортикоидной активности рекомендуется добавление флюдрокортизона в дозе 50 мкг/сут. per os.
Купирование гипергликемии. Седация.
-
Купирование гипергликемии.
-
Данный эффект достигается внутривенным введением глюкозы и инсулина.
-
Начало при уровне гликемии свыше 180 мг/дл.
-
Поддержание уровня глюкозы не выше 11 ммоль/л.
-
Седация, аналгезия и применение миорелаксантов.
-
Обязательный ежедневный «светлый промежуток»
-
Следует избегать применения миорелаксантов вследствие риска длительной нейромышечной блокады после их отмены.
Профилактика тромбоэмболий.
-
а) низкие дозы нефракционированного гепарина 2-3 раза в сутки;
-
б) низкомолекулярных гепаринов (предпочтительны у пациентов с очень высоким риском развития тромбоэмболий).
-
при наличии противопоказаний к применению гепарина профилактику тромбообразования следует проводить с помощью механических мероприятий.
Профилактика стрессовых язв.
-
Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, ранитидин).
-
РЧАПС показан пациентам с полиорганной недостаточностью, обусловленной сепсисом, ассоциированной с высоким риском смерти (APACHE II > 25). Длительность органной дисфункции не должна превышать 48 ч.
-
Увеличение риска кровотечений
-
является основным побочным
-
эффектом применения препарата.
Рекомбинантный человеческий активированный протеин С
Исследование PROWESS-SHOCK:
28-дневная летальность в группе пациентов, которым назначался дротрекогин альфа (РЧАПС) составляла 26.4%, в группе плацебо - 24.2%
Риск тяжелых кровотечений составил 1.2% и 1.0% для дротрекогина альфа и плацебо, соответственно.
Рекомбинантный человеческий активированный протеин С
-
Ретроспективное когортное мультицентровое исследование
-
930 пациентов с септическим шоком из 28 различных ОРИТ.
-
1997 – 2007 гг.
-
Летальность в группе РЧАПС составила 34.5%, в группе плацебо - 41.5%. Отношение шансов 0.80 (95% ДИ 0.64 - 1.00; P = 0.05).
-
Вывод: Снижение 30-дневной летальности на 7%, ассоциированное с назначением РЧАПС.
Emily Rimmer, MD, University of Manitoba, Winnipeg, Canada, 2012
Профилактика сепсиса
-
Предупреждение травмы слизистых оболочек, обычно колонизованных грамотрицательными бактериями;
-
Соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых оболочек эндогенной флорой;
-
Периоперационная антибиотикопрофилак-тика хирургических больных;
-
Вакцинация пациентов высокого риска (например, пациентов с аспленией полисахаридной пневмококковой вакциной).
-
«…и в помещении лекаря должен находиться сосуд (полный воды) для омовения рук после… работы»
-
1045, Византия
, с изменениями
Игнац Филипп Земмельвейс (1818-1865)
Внедрив протокол мытья рук, снизил летальность до 0,85%
, с изменениями
Мы упускаем больше из-за невнимательности, чем по незнанию