Медицина \ Хирургия

Хирургический сепсис. Частота сепсиса в индустриальных странах. Летальность при септическом шоке и развитии сидрома полиорганной недостаточности

Страницы работы

66 страниц (Word-файл)

Скачать файл

Фрагмент текста работы

Пациенты в течение 2 недель и более, получающие антибиотики
Находящиеся на цитостатической терапии
Пациенты, находящиеся на полном парентеральном питании
Пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами

C.Lass-Flöerl, (с изменениями)

Пациенты с высоким риском инвазивных грибковых инфекций

При стабильном состоянии пациента и отсутствии факта использования азолов в анамнезе – флуконазол
При нестабильном состоянии пациента, предшествующем использовании азолов – каспофунгин, микафунгин, анидулафунгин
Альтернативные препараты:
Вориконазол
Амфотерицин В

Цели патогенетической терапии сепсиса

ЦВД ≥8 мм вод.ст.(12 мм вод.ст. для пациентов на ИВЛ);
АДср ≥65 мм рт.ст. или САД ≥90 мм рт.ст.;
диурез ≥ 0,5 мл/кг в час;
сатурация крови кислородом взятой из артерии, центральной или периферической вены
≥ 92%, ≥70% или ≥65%,
соответственно

Инфузионная терапия

Первоначально введение 20 мл/кг кристаллоидных растворов и адекватного количества коллоидов
Соотношение кристаллоиды/коллоиды – 4:1
В дальнейшем объем инфузии определяется в зависимости от САД, ЦВД, сатурации
При гипотензии, резистентной к нагрузке объемом (септический шок) - вазопрессоры

Вазопрессоры

Препараты первого
ряда
Норадреналин
Допамин
Добутамин

Препараты второго
ряда
Вазопрессин
Фенилэфрин

Переливание компонентов крови.

При наличии гипопрефузии тканей и отсутствии таких сопутствующих состояний, как ишемия миокарда, выраженная гипоксемия, острое кровотечение, застойная сердечная недостаточность или лактат-ацидоз, следует проводить трансфузию эритроцитарной массы только при уровне гемоглобина ниже 70 г/л.
Трансфузия тромбоцитов при уровне тромбоцитов крови ≤5х109/л.
Свежезамороженную плазму следует использовать для коррекции гемокоагуляционных нарушений только при наличии активного кровотечения или при планировании инвазивного вмешательства в ближайшее время.

Применение глюкокортикостероидов.

Применение глюкокортикостероидов показано только взрослым пациентам при септическом шоке плохо отвечающем на введение жидкости и вазопрессоров
Гидрокортизон 300 мг в/в при стартовой терапии септического шока и в дальнейшем в этой же дозе ежедневно до выведения больного из состояния шока.
При отсутствии гидрокортизона и использовании для терапии глюкокортикостероида без выраженной минералокортикоидной активности рекомендуется добавление флюдрокортизона в дозе 50 мкг/сут. per os.

Купирование гипергликемии. Седация.

Купирование гипергликемии.
Данный эффект достигается внутривенным введением глюкозы и инсулина.
Начало при уровне гликемии свыше 180 мг/дл.
Поддержание уровня глюкозы не выше 11 ммоль/л.
Седация, аналгезия и применение миорелаксантов.
Обязательный ежедневный «светлый промежуток»
Следует избегать применения миорелаксантов вследствие риска длительной нейромышечной блокады после их отмены.

Профилактика тромбоэмболий.

а) низкие дозы нефракционированного гепарина 2-3 раза в сутки;
б) низкомолекулярных гепаринов (предпочтительны у пациентов с очень высоким риском развития тромбоэмболий).
при наличии противопоказаний к применению гепарина профилактику тромбообразования следует проводить с помощью механических мероприятий.

Профилактика стрессовых язв.

Н2-блокаторы или ингибиторы протонной помпы (омепразол, ранитидин).

РЧАПС показан пациентам с полиорганной недостаточностью, обусловленной сепсисом, ассоциированной с высоким риском смерти (APACHE II > 25). Длительность органной дисфункции не должна превышать 48 ч.
Увеличение риска кровотечений
является основным побочным
эффектом применения препарата.

Рекомбинантный человеческий активированный протеин С

Исследование PROWESS-SHOCK: 28-дневная летальность в группе пациентов, которым назначался дротрекогин альфа (РЧАПС) составляла 26.4%, в группе плацебо - 24.2% Риск тяжелых кровотечений составил 1.2% и 1.0% для дротрекогина альфа и плацебо, соответственно.

Рекомбинантный человеческий активированный протеин С

Ретроспективное когортное мультицентровое исследование
930 пациентов с септическим шоком из 28 различных ОРИТ.
1997 – 2007 гг.
Летальность в группе РЧАПС составила 34.5%, в группе плацебо - 41.5%. Отношение шансов 0.80 (95% ДИ 0.64 - 1.00; P = 0.05).
Вывод: Снижение 30-дневной летальности на 7%, ассоциированное с назначением РЧАПС.

Emily Rimmer, MD, University of Manitoba, Winnipeg, Canada, 2012

Профилактика сепсиса

Предупреждение травмы слизистых оболочек, обычно колонизованных грамотрицательными бактериями;
Соблюдение санитарных требований с целью предупреждения контаминации кожи и слизистых оболочек эндогенной флорой;
Периоперационная антибиотикопрофилак-тика хирургических больных;
Вакцинация пациентов высокого риска (например, пациентов с аспленией полисахаридной пневмококковой вакциной).