История болезни. Диагноз: Инфильтративный туберкулез S1-S2 правого легкого, S6 левого легкого в фазе распада. БК+, группа учета IА

обратился в поликлинику по поводу хронического гайморита, где в результате обследования (флюрографии) были выявлены изменения со стороны легких. После этого был направлен на дополнительное обследование в туберкулезный диспансер.

В результате проведенного обследования был поставлен диагноз туберкулез легких и больной был направлен на плановое лечение в областную  туберкулезную больницу, где находился до момента курации с 8.01.2003г.

Anamnesisvitae.

Перенесенные заболевания: ОРВИ не чаще 1 раза в год. Страдает хроническим ларингитом последние 2 года, болезнь Боткина, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Аллергий нет, гемотрансфузии отрицает.

Родился в городе . В детском возрасте рос и развивался нормально. После окончания школы окончил кулинарное училище. Служил в армии. После работал поваром в течении 7лет. Имел 4 судимости, один раз отбывал срок тюремного заключения, 2 года назад освобожден, не работает.

Курит сигареты «ПРИМА» 1 пачка в день в течении 18 лет.

Женат имеет 1-го ребенка 7-ми месячного возраста.

Проживает в 3-х комнатной квартире со всеми удобствами. Всего в квартире проживает 4 человека в том числе 7-ми месячный ребенок.

Питание регулярное, удовлетворительное.

Statuspraesens.

Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное т.к. больной адекватно и своевременно реагирует на внешние и внутренние раздражители, положение активное, т.к. больной свободно и легко изменяет положение тела в зависимости от окружающей обстановки.

Телосложение – правильное, Индекс Пиньо = рост-(окружность груди+вес) = |165-(98+65)| = 8 (телосложение  пропорциональное, т.к. N<20).

Конституция – нормостеническая т.к. эпигастральный угол примерно равен 90⁰, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра в боковых отделах грудной клетки имеют умеренно косое направление, грудной отдел туловища примерно равен брюшному.

Антропометрические данные: рост- 165см, вес- 65 кг

Индекс Брока= рост-100=65; Индекс Кетле = вec/pост(м²) =65/2,81 » 23,13 ( N = 23-25); Индекс Бушара = вec*100/рост = 6500/165 = 39,39 (N=37-40)

Кожные покровы чистые, нормальной влажности, без видимых высыпаний, теплые, бледноватые. Температура в подмышечной впадине +36,8. Видимые слизистые чистые, бледно-розовые. Небные миндалины бледно- розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Ногтевые пластинки полностью покрывают ногтевые ложа не истончены не ломаются, исчерченности нет. Волосы на волосистой части головы густые, мягкие.

Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно распределена равномерно (по мужскому типу), толщина кожной складки на передней брюшной стенке на уровне пупка 2 см. тургор мягких тканей сохранен. Видимых отеков нет. Пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы величиной  до 1,5 см в диаметре,  мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Мышцы на симметричных участках тела развиты одинаково, правильно, эластичные, упругие. Снижения мышечной силы не отмечено. Деформаций скелета нет. Объем активных и пассивных движений в суставах достаточный. Шея: движения в полном объеме, патологической пульсации сосудов нет.

Органы дыхания

Тип дыхания смешанный. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины участвуют в акте дыхания симметрично. Ритм дыхания правильный. Дыхание средней глубины с частотой 18 раз в минуту.

Пальпация: грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание одинаково и равномерно проводится в симметричные участки грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. межреберные промежутки нормальных размеров.

Перкуторно: над всей поверхностью легких в симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.

Аускультативно: : над всей поверхностью легких в симметричных участках грудной клетки  дыхание умеренно жесткое, единичные сухие свистящие хрипы слышны только на глубоком вдохе больше в нижних отделах справа.

Границы легких:

Подвижность нижних границ справа и слева по l. scapularis 5 см.

Ширина полей Кренига с обеих сторон 5 см. Голосовое дрожание- симметрично.

Проба Штанге: на вдохе- 50 сек, на выдохе-35сек.

Бронхофония не усилена.

Сердечно- сосудистая система

Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок определяется в Y межреберье на 1см кнутри от среднеключичной линии: положительный, площадью 2 см., ограниченный, резистентный. Граница относительной тупости сердца: слева - в Y межреберье на 1см кнутри от  l.mediаclavicularis, в III межреберье по окологрудинной линии; справа - в IY межреберье отстоит на один сантиметр от края грудины, в III межреберье по краю грудины; сверху - в III межреберье. Сосудистый пучок - 4 см не выступает за края грудины.

Границы абсолютной тупости сердца: справа - по левому краю грудины; слева - на 1 см. кнутри от границы относительной тупости сердца; сверху - на IY ребре.

Аускультативно: ЧСС: 72удара в минуту. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, соотношение тонов не изменено. Первый тон лучше выслушивается  в первой точке аускультации