Cхема обследования больного/ Общее состояние больного. Исследование сердечно-сосудистой системы

CХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

(в скобках приведены некоторые возможные патологические отклонения, нормативные величины, курсивом - методические указания)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние больного удовлетворительное (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое - агональное).

Положение активное (активное в постели, пассивное, вынужденное).

Сознание ясное, легко вступает в контакт (ступорозное, сопорозное, коматозное, бред, галлюцинации).

Телосложение правильное - нормостеник, астеник, гиперстеник (оценивается по эпигастральному углу, соотношению продольных и поперечных размеров тела).

Удовлетворительного питания (упитанности): рост..., вес..., индекс Брока (рост в см - 100 ± 5-10 %), избыточного питания (степень ожирения I - +25%, II - +25-50 %, III - 50%) пониженного питания, истощен, кахексия). Индекс Кетле масса тела (кг)/рост (м)²; В норме индекс равен 20-24, значения свыше 24 - свидетельствуют об ожирении, а менее 20 - об исхудании. Распределение подкожно-жирового слоя равномерное.

Кожные покровы 1) обычной окраски (изменения диффузные или локальные: бледные, гиперемированные, цианотичные, желтушные), 2) влажности, 3) эластичности или тургора (кожа, собранная в складку на тыльной поверхности ладони, легко расправляется - для молодых людей, на животе - у пожилых), 4) температуры - оценить, но не обязательно записывать, 5) чистые (с наличием эрозий, язв, со следами расчесов, послеоперационными рубцами...).

Видимые слизистые обычной окраски, влажности, чистые (иктеричные, ирритация).

Волосяной покров развит нормально (гипертрихоз, гирсутизм) по мужскому\женскому типу. Ногти - без особенностей.

Периферических отеков нет (пастозность, отеки, анасарка - указать локализацию и характер).

Периферические лимфоузлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, переднешейные (передняя и задняя группа), над- и подключичные, подмышечные, локтевые (кубитальные), паховые, подколенные) не пальпируются (пальпируются - указывается локализация, размеры в см в диаметре, эластичность, болезненность, спаянность с окружающими тканями и кожей, друг с другом).

Костная система без особенностей. Позвоночник без патологических искривлений (кифоз, лордоз, сколиоз). Суставы внешне не изменены, движения (активные и пассивные) в них в полном объеме. Мышечная система развита достаточно, тонус мышц не изменен (при наличии изменений могут быть отмечены походка и осанка).

Щитовидная железа не видна и не пальпируется (пальпируется перешеек, доли размером до ...  см, эластичность, болезненность, спаянность с окружающими тканями и друг с другом, подвижность) - пальпация производится в покое и при глотании с использованием трех приемов.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр (дополнительно к общему осмотру)

Видимая пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, сердечный горб, ретростернальная и эпигастральная пульсации, верхушечный и сердечный толчки не определяются.

Пальпация

При пальпации на лучевой артерии пульс:

  одинаковый на обеих руках (p.aequalis), (неодинаковый (p.differens));

  ритмичный (p.reqularis), (аритмичный (p.irreqularis) с указанием характера нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная аритмия);

   с частотой от 60 до 90 (80) ударов в минуту (редкий (p.rarus) менее 60 в мин., частый (p.frequens) - более 90 в мин.);

  удовлетворительного наполнения (малого наполнения или пустой (p.inanis, vacuus), крайняя степень пустого - нитевидный (p.filiformis); повышенного наполнения  или полный (p.plenus); альтернирующий (p.alternans);

  не напряжен (мягкий - p.mollis, твердый - p.durus);

  сосудистая стенка вне пульсовой волны не прощупывается.

Особые формы пульса (по величине и форме): большой - p.maqnus, малый - p.parvus, медленный - p.tardus, скорый и высокий - p.celer et altus.

Характеристика пульса при мерцательной аритмии: пульс аритмичный, с частотой 76 ударов в минуту, различный по наполнению, дефицит пульса - 10 ударов в минуту.

При пальпации области сердца:

А. Верхушечный толчок определяется:

  в 5 межреберье на 1,5 - 2,0 см кнутри от  левой  срединно-ключичной линии (смещен кнаружи и вниз);

  шириной до 2 см (может быть уширен - более 2 см, разлитой - при снижении силы толчка и увеличении его площади);

  обычной амплитуды (высокий, низкий);

  и силы (усилен, резистентный, ослаблен).

Б. Верхушечный толчок не определяется.

Сердечный толчок не определяется (определяется).

Эпигастральная пульсация, ретростернальная пульсация и другие патологические феномены (систолическое и диастолическое дрожание, хлопающий первый тон, шум трения перикарда) не определяются.

Перкуссия