Паспортная часть. Акушерской анамнез. Состояние ребенка после рождения. Развитие ребенка после первого года жизни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. .................................................	ий
Дата рождения....................................	20.05. г.
Возраст: ..............................................	2 года
Домашний адрес: ...............................	г., ул. – 7
Детское учреждение: ….....................	Детской сад №
Дата поступления ...............................	22.05. г.
Сведения о родителях: ……………..	Отец: ий , 30 лет, инвалид I гр. После операции на головном мозге. Мать: ая , 29 лет, клиника «», медсестра, здорова.

ANAMNESIS VITAE

Акушерской анамнез:

Беременность у матери была одна, которая закончилась срочными родами. Беременность протекала без осложнений. Экстрагенитальной патологии  во время беременности мать ребенка не отмечает.

Состояние ребенка после рождения: доношенный, вес при рождении - 3100 гр., длина - 50 см. Вдох, крик сразу. Крик громкий. Приложили к груди на 3-й день, сосал активно. Из родильного дома на 10-ый день был выписан домой. Течение периода новорожденности благоприятное.

Физическое и нервно-психическое развитие ребенка:

Развитие ребенка на первом году жизни: держит голову с 2-х мес, сидит с 6 мес, стоит с 8 мес, ходит с 1 года 10 мес, говорит отдельные слова с 1 года 10 мес. Прорезывание первых зубов - в 6 мес, порядок прорезывания мать не помнит.

Развитие  ребенка после первого года жизни:

величины	фактические	оценка
рост	96	8 коридор
вес	15	7 коридор
окружность груди	55
окружность головы	50
Окружность бедра	29
Окружность голени	23
Окружность плеча	20

Оценка антропометрических данных:

Рост ребенка попадает в 8 коридор, масса – в 7 коридор.

Оценка: высокий рост.

96                 96

Индекс стении  =  –––––––––––– = ––––– = 1,13

2 * 15 + 55         85

Оценка: мезоморфия.

Психомоторное развитие:

Ребенок хорошо входит в контакт, улыбается. Имеет место задержка в психо-речевом развитии – III группа 1 степень – отстает в психо-речевом развитии на 2 эпикризных срока по 2 показателям (понимаемая и активная речь).

Материально-бытовые условия, уход:

Семья из двух человек проживает в однокомнатной квартире, общей площадью 20 м². Квартира сухая, солнечная, теплая, вентиляция достаточная. Имеется ванна, душ. Ребенок имеет отдельную кровать. Принимает ванну 1 раз в 3 дня.

Вскармливание грудное до 2 мес, затем искусственное. В настоящее время режим питания соблюдается. Питание по возможности разнообразное. Аппетит был хороший.

Режим дня соответствует возрасту. Прогулки ежедневные, варьируют по продолжительности до 4 часов в день. Сон с 20.00 до 6.00 и с 12.30 до 15.30.

Перенесенные заболевания:

-ОРВИ (4 раза в год)

-хирургических вмешательств, травм не было.

Профилактические прививки: по возрасту.

Реакций на введенные вакцины и сыворотки не было.

Туберкулиновая проба (реакция Манту): - последняя проба 2002 год - отрицательная. Контакта с больными открытой формой туберкулеза не выявлено.

Аллергологический анамнез:

Спокойный.

Гематологический анамнез:

Переливаний крови, плазмы, кровезаменителей, использование гамма-глобулина с лечебной и профилактической целью не проводилось.

Эпидемиологический анамнез:

Наличие контакта с инфекционными больными не было. Жидкого стула не было.

Генеалогический анамнез:

I

1                             2                  3                           4

 

II

1                                              2

 

III

1

II 1 – бронхиальная астма.

Генеалогический анамнез отягощен по бронхиальной астме.

ЖАЛОБЫ

На кашель, плохой сон. Беспокоит частый малопродуктивный грубый лающий кашель, усиливающийся ночью.

ANAMNESIS MORBI

По словам бабушки, с 1-о летнего возраста часто болел ОРВИ (6 раз за год). 15 мая заболел в очередной раз ОРВИ. Предполагается контакт с больным ребенком в детском саду. Лечился амбулаторно: жаропонижающие средства, ампициллин, микстура от кашля. Значительного эффекта от лечения не наблюдалось. Ночью с 21 на 22 мая кашель усилился, температура поднялась до 38,2°С, было затруднение дыхания, была вызвана машина скорой помощи, которая доставила ребенка в 1 ДКБ с направительным диагнозом острый бронхит. При поступлении: общее состояние тяжелое: экспираторная одышка, ЧДД = 48 в мин, Ps = 136 в мин – тахикардия, T°C = 38,0°С, кожные покровы бледные, выражен цианоз носогубного треугольника, зев гиперемирован, над всей поверхностью легких – коробочный звук, аускультативно – дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы, живот вздут, участвует в акте дыхания, печень - + 5см. Был поставлен диагноз острый обструктивный бронхит.ДН II.

Неотложная терапия:

Sol. Hydrocortisoni 1.0                     - в/м однократно

Sol. Natrii chloride 0.9%-150.0        |

Sol. Corglyconi 0.06%-0.2                >          – в/в карельно.

Sol. Euphyllini 2.4%-2.0                   |          

Приступ дыхательной недостаточности был купирован. Назначено лечение – цефатоксим, соляно-щелочные ингаляции, горчичники на спину, бромгексин. На фоне лечения состояние улучшилось, температура нормализовалась.

STATUS PRAESENS

Общее состояние больного:

Состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, ребенок вялый. Координация движенией не нарушена (по возрасту). Фенотипических особенностей лица не обнаружено. Стигмы дисэмбриогенеза мягких тканей, органов зрения, костной системы не выявлены.

Тип конституции – торакальный.

Исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки:

Кожные покровы - бледно-розовые, повышенной влажности на ладонях, стопах, подмышечной области. Теплые на ощупь. Температура кожи ног и рук снижена. Салоотделение не увеличено, кожа эластичная, нормального тургора. Кожный рисунок сохранен, участков гиперэстезии нет. Дермографизм на груди красный, локализованный, стойкий, не возвышается над поверхностью кожи. Появляется через 6 сек., явный период 2 мин.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределение равномерное на симметричных участках тела. Толщина подкожно-жирового слоя на животе, около пупка - 1,5см. Тургор мягких тканей на внутренней поверхности плеча сохранен. Пастозности мягких тканей, отеков на веках, лице, пояснице нет.

Изменений волосяных фолликулов кожи нет. Волосы темно-русые, сухие, прямые, не ломкие.

Слизистая губ, рта розового цвета, влажная. Зев гиперемирован. Иктеричности склер нет.

Симптомы щипка, жгута, молоточковый симптом - отрицательные.

Температура кожи в подмышечной впадине - 36,9⁰С.

Состояние лимфатических узлов:

Видимого на глаз увеличения лимфоузлов нет. Из всех групп лимфатических узлов пальпируются:

- подчелюстные

- правые и левые передние шейные

- правые и левые подмышечные

Во всех указанных группах пальпируются единичные лимфатические узлы