Аортальная недостаточность.
Основой диагноза аортальной недостаточности является выявление диастолического шума с локализацией в точке Боткина и 2 межреберье справа от грудины.
По левому краю грудины от 2 до 3 межреберья может выслушиваться функциональный шум Грехема-Стила, шум относительной недостаточности клапана легочной артерии за счет гипертензии малого круга, при большом митральном стенозе. При дифференцированном диагнозе необходимо помнить,что при аортальной недостаточности уменьшается звучность 11 тона на легочной артерии, а при функциональном шуме выслушивается акцент 2 тона на легочной артерии. Кроме этого при аортальной недостаточности гипертрофирован левый желудочек. А при шуме Грехема-Стилла - гипертрофирован правый желудочек. Относительная недостаточность аортального клапана связана с расширенной аортой на фоне атеросклероза и высокой гипертонией.
При относительной аортальной недостаточности всегда сохраняется 11 тон на основании сердца.
Недостаточность трехстворчатого клапана.
НТК чаще всего является относительной. Она бявает у больных с митральным или аортальным пороком, осложненными легочной гипертензией.
Трудно органическую НТК отличить от относительной. Если митральный стеноз не сопровождаетсмя легочной гипертензией, а при обследовании выявляется НТК,то она носит органический характер. Об этом же говорит и усиление систолического шума у основания мечевидного отростка в процессе лечения и достижения компенсации сердечной деятельности.
НТК можно спутать со слипчивым перикардитом, который даёт так же правожелудочковую недостаточность. Но при слипчивом перикардите размеры сердца невелики, аускультативная картина скудная и никогда не сочетается с другими пороками трёхстворчатого клапана сердца.
Трикуспидальный стеноз.
Встречается в 6-8%, комбинируется с митральным, реже с аортальным пороками сердца и обычно сочетается с НТК. В основу диагноза трикуспидального стеноза берутся следующие признаки: диастолический шум у мечевидного отростка, увеличение правого предсердия и декомпенсация по большому кругу. Все эти симптомы не укладываются в клиническую картину митрального и аортального порока.
При трудности диагностики необходимо зондирование правых отделов сердца в кардиохирургическом отделении.
Ситуационные задачи.
Задача 1.
Мужчина 3О лет жалуется на одышку в покое, усиливающуюся при движении, сердцебиение, приступообразный кашель. В анамнезе частые ангины. Небольшую одышку и сердцебиение отмечает около 5 лет. Последнюю неделю состояние ухудшилось, ночью был приступ удушья.
При осмотре: состояние тяжелое, ортопноз, акрациноз, число дыханий 28 в минуту, отек нижних конечностей, приподнимающий верхушечный толчок. Пульс ослабленный по наполнению, аритмичен. АД 1ОО/6О мм рт ст. Температура субфебрильная. Границы сердца умеренно смещены влево и вправо. При аускультации сердца - мерцательная аритмия с дефицитом пульса = 16 уд. в мин. 1 тон на верхушке ослаблен, выслушивается высокочастотный дополнительный тон в протодиастоле, акцент 11 тона на легочной артерии. Систолический и диастолический шум на верхушке сердца.
Печень увеличена, болезненна при пальпации. В анализе крови: СОЭ - 3О мм/час, лейкоциты 11,3 "С" реактивный протеин ++. На ЭКГ: электрическая ось сердца отклонена влево, тахистолическая форма мерцания предсердий, гипертрофия левого желудочка и менее выражена гипертрофия правого желудочка. На ФКГ: 1 тон на верхушке низкой амплитуды: 11 тон на легочной артерии уширен, расщеплен, увеличен легочный компонент, лентовидные, среднеамплитудные, систолический и диастолический шумы на верхушке сердца. На рентгенограмме: сердечная тень расширена влево и вправо, талия сердца сглажена, гипертрофия обоих желудочков и левого предсердия, пульсация сердца аритмична.
Задача 2 .
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.