Локорегиональная анестезия верхних дыхательных путей. Оценка эффективности блокады различных отделов ВДП при ЛРА

Локорегиональная анестезия верхних дыхательных путей.

9 ГКБ г.Минск

Связанные с интубацией трахеи (ИТ) осложнения до настоящего времени являются одной из основных причин анестезиологической летальности (2,3,4,6,8,9). Последствиями трудной ИТ являются гипоксемия, травма дыхательных путей и зубов, осложнения, обусловленные патофизиологическими реакциями, легочная аспирация. Особенно драмат ичными являются случаи, когда при трудной ИТ возникает обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) с утратой контроля проходимости последних. Врожденные и приобретенные изменения челюстно-лицевой области могут явиться причиной трудной ИТ и являются показанием для проведения ИТ в сознании (2,4,6,8). Основным преимуществом данной методики является возможность избежать нарушений газообмена. Кроме того, при сохраненном сознании и спонтанном дыхании влияние фактора времени при проведении ИТ существенного значения не имеет. Однако проведение ИТ в сознании требует создания необходимых условий - в первую очередь анестезии ВДП с блокадой защитных ларингеальных рефлексов. При фиброоптической интубации, являющейся в настоящее время методом выбора при ИТ в сознании, используется анестезия "по мере продвижения", т.е. через отверстие для аспирации фиброскопа вводится местный анестетик по мере продвижения фиброскопа вглубь. К сожалению, возможность применения фиброоптической интубации ограничена в связи с недостатком необходимого для этого оборудования во многих лечебных учреждениях, а также недостаточным опытом использования его в данных случаях. (4,8,14) Поверхностная местная анестезия слизистых оболочек не создает необходимых условий для ИТ в сознании, так как не устраняет рвотный и ларингеальные рефлексы, в результате ИТ зачастую становится мучительной для пациента процедурой.(1,8). Вместе с тем при помощи регионарной анестезии достигается глубокая блокада при минимальном количестве раствора анестетика. С учетом особенностей иннервации ВДП регионарная блокада верхнегортанных и языкоглоточных нервов в сочетании с внутритрахеальной анестезией обеспечивает необходимые условия для проведения ИТ в сознании (2,6,8,11,12). Однако существующие в литературе сообщения об этом методе анестезии при ИТ в сознании немногочисленны и противоречивы на предмет безопасности и эффективности.(2,8,11,12,13). Целью данного исследования явилась оценка метода локорегионарной анестезии ВДП (ЛР ВДП) при прогнозируемой трудной ИТ у больных с врожденными и приобретенными изменениями челюстно-лицевой области. Термин "локорегионарная анестезия", на наш взгляд, наиболее точно отражает сущность метода: сочетание проводниковой и локальной (поверхностной) анестезии. Материал и методы Исследование было проведено у 49 больных, оперированных в условиях общей анестезии по поводу врожденных и посттравматических аномалий, опухолей челюстно - лицевой области. Средний возраст больных составлял 32+/-8 лет, из них было 31 мужчин и 18 женщин. ASA класс - I - II. Показаниями для ИТ в сознании являлось предполагаемая трудная ИТ и сомнения относительно возможности обеспечения контроля проходимости ВДП после индукции анестезии. Основными прогностическими признаками трудной ИТ являлось: шкала Маллампати (затруднения при визуализации ротоглотки при волевом выведении языка в положении больного сидя); а также расстояние между резцами (степень открывания рта). У всех пациентов определен IV класс теста Маллампати. В двух случаях операции проводились по экстренным показаниям, в остальных были плановыми. Перед операцией больным разъяснялась суть процедуры, этапы выполнения, ее значение для предупреждения осложнений. Плановые больные накануне вечером получали диазепам (5 мг per os), за 30-40 минут перед операцией всем больным внутримышечно вводили 10 мг диазепама. Непосредственно перед процедурой внутривенно вводился мидазолам 0,04 + 0,005 мг/кг (от 2,5 до 3,5 мг), или диазепам 0,075 + 0,015 мг/кг (5 мг), и фентанил 0,00075 + 0,000015 мг/кг (0.05 мг). У всех больных сохранялись сознание, речевой контакт. Проводился мониторинг ЭКГ, ЧСС, неинвазивного АД, SpO2 ("Viridia 3M", Hewlett Packard). Локорегионарная анестезия ВДП проводилась путем последовательной билатеральной блокады 2% раствором лидокаина: 1) верхнегортанного нерва (внутренняя ветвь) путем чрезкожной пункции иглой 25 G ниже большого рога подъязычной кости в пространство между щитоподъязычной мембраной и слизистой гортани (вводили по 2-3 мл анестетика с обеих сторон); 2) языкоглоточного нерва путем инъекции 2-3 мл 2% раствора лидокаина с обеих сторон в области основания небноязычной дужки на глубину 1,5 см через спинномозговую иглу 22 G. (см. рис.) Через перстнещитовидную мембрану иглой 25 G в трахею вводили 4 мл 4% раствора лидокаина, предварительно опустив головной конец стола. Введение анестетика в трахею вызывало кашель и способствовало распространению последнего преимущественно в краниальном направлении. При проведении блокад во всех случаях проводилась аспирационная проба с целью предотвращения внутрисосудистого введения анестетика, в 29 случаях в раствор лидокаина добавляли адреналин 1:200000. Через 8 - 12 минут (9 + 2 мин) развивалась анестезия ВДП, эффективность которой оценивалась по клиническим признакам, а также по отсутствии реакции при механической стимуляции различных отделов ВДП. После развития анестезии ВДП проводилась ИТ в сознании через нос "вслепую" (n =28), с использованием проводника - направителя и прямой ларингоскопии (n =10), с использованием фибробронхоскопа (n =3), ларингеальной маски (ЛМ) и проводника - направителя (n =4), с применением ретроградной методики (n = 4). Оптимального взаимного расположения между голосовой щелью и концом интубационной трубки достигали путем давления на перстневидный хрящ сгибанием и разгибанием головы, поворотом головы в сторону и т.д. Верификация положения трубки в трахее осуществлялась по клиническим признакам (дыхательным шумам, исчезновению фонации, а также измерением ЕТ СО2. В дальнейшем проводилась общая комбинированная анестезия с ИВЛ по общепринятой методике. Во время анестезии ВДП путем механического раздражения различных отделов ВДП дифференциально оценивалась эффективность блокады языкоголоточного и ветвей блуждающего нерва. При регистрации АД, ЧСС оценивалась выраженность патофизиологических реакций (до процедуры и через 1 минуту после), при измерении SpO2 - возможные проявления гипоксемии. Учитывались также клинические проявления обструкции ВДП (наличие стридора, втяжение податливых участков грудной клетки и др.). На следующий день всех пациентов опрашивали на предмет субъективных ощущений во время процедуры и после нее. Результаты и их обсуждение Во всех случаях ИТ после выполнения локорегионарной анестезии ВДП была успешной. Во время проведения интубационной трубки через различные отделы ВДП (а также при оценке адекватности развившейся анестезии до начала манипуляции) представлялась возможность оценить эффективность блокады зоны иннервации каждого из 3-х нервов (см. таблицу №1). Таблица №1 Оценка эффективности блокады различных отделов ВДП при ЛРА