Локорегиональная анестезия верхних дыхательных путей. Оценка эффективности блокады различных отделов ВДП при ЛРА, страница 2

Следует отметить, что с накоплением опыта время манипуляции, частота "ложных" интубаций и попыток ИТ уменьшалась. При прохождении интубационной трубки через голосовую щель отмечалась реакция, выраженность которой зависела от эффективности блокады верхнегортанного нерва, и неудачи были связаны с погрешностями в технике, отмечались в начале освоения методики. При увеличении объема местного анестетика до 3 мл с каждой стороны случаев недостаточной эффективности блокады верхнегортанных нервов не отмечалось. Блокада языкоглоточного нерв представляла трудности только в случаях значительного ограничения открывания рта, и у 2-х пациентов была недостаточно эффективной. В дальнейшем при затрудненной визуализации области основания небно-язычной дужки после смещения языка шпателем в противоположную сторону устанавливали в область основания жесткую полиэтиленовую трубку, укороченную на 1,5 см по сравнению с иглой для спинномозговой анестезии 22 G. Таким образом, устраняли вероятность непреднамеренного, "путевого" повреждения иглой языка, слизистой полости рта. Вводили иглу через просвет трубки до упора павильона иглы в торец трубки - проводника. Успешная блокада языкоглоточного нерва устраняла рвотный рефлекс, позволяла проводить инструментальные манипуляции в области ротоглотки, сопровождалась затруднением глотания. Сенсорная анестезия слизистой подсвязочного пространства и трахеи достигалась путем пункции щитоперстневидной мембраны и блокадой чувствительных окончаний возвратного гортанного нерва. Технически являлась наиболее простой манипуляцией при проведении ЛРА ВДР. Для преимущественного контакта анестетика с подсвязочным пространством, проксимальными отделами трахеи, перед пункцией щитоперстневидной мембраны опускали головной конец стола. В таком же положении проводилась и процедура ИТ для предупреждения затекания глоточного секрета, крови при травматизации слизистых во время проведения трубки через носовые ходы. При использовании меньших концентраций лидокаина (2%) и меньшего количества (2% - 2 мл) при транстрахеальной анестезии необходимого уровня сенсорной блокады подсвязочного пространства и трахеи достичь не удавалось. Безопасность метода исследовалась в плане возможного развития острой обструкции ВДП вследствие паралича мышц гортани и корня языка (по имеющимся литературным данным) (8) после ЛРА ВДП и возможной общетоксической реакции по причине способности слизистой ВДП к очень быстрому всасыванию. Общая доза лидокаина составляла 400 мг или от 5 до 7,14 мг/кг, в среднем 6,1 + 0,75 мг/кг. Всем больным предварительно вводили бензодиазепины. Клинических признаков передозировки и общетоксической реакции не отмечалось. По нашим наблюдениям ни в одном случае анестезии ЛРА ВДП признаков острой обструкции ВДП не отмечалось. Соотнесение результатов клинических наблюдений с анатомическими данными по особенностям иннервации различных отделов ВДП позволяет осмыслить причины противоречий по данному вопросу. Как известно, чувствительная иннервация ВДП осуществляется ветвями черепно-мозговых нервов (IX, X пара - см. рисунок). Языкоглоточный нерв (IX пара) обеспечивает сенсорную иннервацию слизистой оболочки гортани, небных миндалин, задней трети языка, а также содержит двигательные волокна к одной из мышц глотки - шилоглоточной. Функция последней заключается в подтягивании глотки кверху во время продвижения пищевого комка при глотании(5). Следовательно, блокада IX пары в области основания небно-язычной дужки вызывает потерю чувствительности в зоне иннервации, утрату тактильной чувствительности к давлению (чего не происходит при поверхностной анестезии) (8), угнетение рвотного рефлекса, затруднения при глотании. Ветви блуждающего нерва (Х пара) обеспечивают чувствительную иннервацию гортани, надгортанника, трахеи, а также двигательную всех мышц гортани (5). При блокаде верхнегортанного нерва между щитоподъязычной мембраной и слизистой гортани прерывается только чувствительная иннервация слизистой оболочки надгортанника и гортани выше голосовой щели, т.е. выключается чувствительная внутренняя ветвь верхнегортанного нерва. Транстрахеальная анестезия обеспечивает блокаду чувствительных волокон возвратного гортанного нерва (т.е. слизистую гортани ниже голосовой щели и трахеи). При этом двигательные волокна возвратного нерва, которые иннервируют все мышцы гортани, в т.ч. и регулирующие просвет голосовой щели, не блокируются (см. табл. №1 ). Таким образом, с учетом анатомических предпосылок, транстрахеальная анестезия чувствительных волокон возвратного гортанного нерва, блокада чувствительной ветви верхнегортанного нерва, в сочетании с проводниковой анестезией языкоглоточного нерва к нарушению проходимости ВДП по причине паралича мышц глотки, гортани и языка, не приводит (мышцы языка иннервируются язычным нервом - одной из ветвей V пары). Методы, использовавшиеся для ИТ в сознании, в условиях ЛРА ВДП, представлены в таблице № 2. Таблица №2 Методы ИТ в сознании в условиях ЛРА ВДП