Кроме париетальноклеточной гиперплазии у пациентов дуоденальной язвой, а также некоторых их родственников, отмечается повышенная чувствительность этих клеток к вагальной или гормональной стимуляции, в частности, к действию гастрина. В настоящее время последнему механизму придается наиболее важное значение. Определенную роль в гиперсекреции соляной кислоты играет гипертонус блуждающего нерва. Основную роль в повышенной стимуляции секреции соляной кислоты, по данным ряда авторов, принадлежит различныым интестинальным гормонам и медиаторам желудочного кислотообразования, в частности гистамину, гастрину, соматостатину, простагландинам группы Е1 и Е2.
Непосредственным стимулятором париетальных клеток является гистамин, основной его источник в желудке – ECL клетки, количество которых при дуоденальной язве в 3 раза выше по сравнению с нормой (Л.И. Аруин, 1993).
В последние годы внимание многих исследователей привлечено к изучению роли гастрина в механизмах гиперсекреции соляной кислоты. Гастрин-гастроинтестинальный гормон синтезируется преимущественно G-клетками антрального отдела желудка, проксимальной части двенадцатиперстной и тощей кишок.
Причина гипергастринемии заключается в гиперплазии G-клеток и их гиперфункции за счет снижения процессов его ингибирования.
Важнейшим достижением в изучении патогенеза ЯБ следует признать уточнение влияния Н.р. на агрессивные и защитные факторы желудка.
Если в начале Н.р. представлялась как фактор, в основном снижающий защитные свойства СО, то сейчас ясно, что бактерия является ключевым элементом в сложном каскаде нарушений секреторной функции желудка (D.Giln et al., 1998).
Влияние Н.р. на кислую секрецию желудка может быть объяснено следующим образом: Н.р. за счет избыточного ощелачивания антрального отдела вследствие гидролиза мочевины уреазой приводит к стимуляции G-клеток, конечным результатом которого является почти постоянная гипергастринемия. Кроме этого, гипергастринемия у больных Н.р. – ассоциированной язвой объясняется еще и стимуляцией G-клеток цитокинами, которые выделяются клетками воспалительных инфильтратов собственной пластинки (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли). Кроме того, Н.р. влияет на количество и функцию Д-клеток, являющихся производителями самого мощного ингибитора желудочного кислотообразования – соматостатина. Так, у больных дуоденальной Н.р. –ассоциированной язвой имеется дефицит Д-клеток в антральном отделе желудка. Кроме того, в последнее время доказано, что Н.р. производит необычный метаболит – N-альфаметилгистамин, который по мощности равен гистамину ECL-клеток.
Таким образом, сегодня уже нет сомнений в том, что Н.р. и особенно ее цитотоксичные штаммы играют важную роль в усилении факторов агрессии у больных дуоденальной язвой.
Влияние Н.р. на факторы защиты также многообразно. Кроме описанного выше влияния на микроциркуляцию, бактерия снижает количество и качество желудочного муцина, уменьшает на 20% толщину слизи, а воспаление, вызванное Н.р., делает СОЖ и ДПК более ранимыми, чувствительными к действию соляной кислоты. Кроме того, Н.р. отрицательно влияет и на процессы рубцевания язвенного дефекта, тем самым способствует формированию хронических язв. Морфологическим субстратом ЯБ является хроническая язва. Поэтому в клиническом плане важнее не то, что язва образовывается, а то, почему она не заживает и становится тем самым хронической.
Анализируя литературные данные, касающиеся этиопатогенеза ЯБ, можно выделить три основные причины – это кислотно-пептический и генетический фактор, а также наличие инфекции Н.р. Каждая причина по отдельности в большинстве случаев к развитию заболевания не приводит. Так, хорошо известно, что в настоящее время число инфицированных Н.р. превышает 1 млрд человек (более 80% населения развитых стран инфицированы уже к 10-летнему возрасту), бактерия колонизирует СОЖ человека с глубокой древности, а число больных ЯБ не превышает 1% от числа инфицированных. Таким образом, у большинства людей Н.р. – инфекция протекает бессимптомно и не приводит к развитиюЯБ. Другая основная причина ЯБ – кислотно-пептический фактор, сама по себе также не приводит к развитию заболевания. Так, несмотря на наличие у многих пациентов таких же, как при ЯБ «агрессивных» факторов, «предъязвенное» состояние так и не переходит в ЯБ. Более того, в последнее десятилетие в большинстве развитых стран отмечен постоянный рост кислой секреции желудка, а частота язвенной болезни неуклонно снижается.
Таким образом, в настоящее время вместо категорической формулы D.Y. Graham: «Нет Н.р. – нет язвы» наиболее точно отражает проблему этиологии и патогенеза ЯБ формула G.N.Y. Tytgat (1995) «Нет Н.р. – нет Н.р.-ассоциированной ЯБ».
Подводя итог анализа литературных данных, следует признать, что современные знания этиологии и патогенеза ЯБ все еще фрагментарны. Ни одна из существующих концепций этиологии и патогенеза заболевания не в состоянии объяснить многие вопросы. По мнению Л.И. Аруина (1998), ЯБ вообще заболевание настолько сложное, что попытка отыскать какой-либо один этиологический и патогенетический фактор («решающее звено») – безнадежна.
Классификация язвенной болезни
I. Общая характеристика болезни (номенклатура МКБ-10):
1. Язвенная болезнь желудка ( К 25).
2. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (К 26).
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастамоза желудка (К 28).
II. Клиническая форма:
1. Острая, или впервые выявленная.
2. Хроническая.
III. Течение:
1. Латентное.
2. Рецидивирующее.
IV. Фаза:
1. Обострение (рецидив).
2. Затухающее обострение (неполная ремиссия).
3. Ремиссия.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.