2.Этиология. ХПН представляет конечную стадию любого прогрессирующего почечного заболевания: ХГН, ПН, обструктивных нефропатий, мочекаменной болезни, гидронефроза, опухолей мочевой системы, первичных поражений сосудов, злокачественной гипертонии, стеноза почечных артерий, диффузных болезней соединительной ткани: СКВ, CCД, УП, геморрагического васкулита; болезней обмена веществ: СД, амилоидоза, подагры; врожденных заболеваний почек: поликистоза, гипоплазии, синдрома Альпорта и др. 85-90% больных составляет больные ХГН и ПН.
3.Классификация.
По Тарееву Е.М. выделяют 2 стадии:
I. Компенсированная: снижение клубочковой фильтрации ниже 40 мл/мин.
II. Терминальная:
А) с падением клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин. — консервативная
Б) с фильтрацией ниже 15 мл/мин — терминальная.
Классификация Н.А. Лопаткина и И.Н. Кучинского более детализирована, выделяется четыре стадии — латентная, компенсированная, интермиттирующая и терминальная, в которой выделено 4 фазы.
1. Основные нарушения гомеостаза:
1) Задержка выделения азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.). В последние годы в качестве универсальных «уремических токсинов» рассматривают вещества с молекулярной массой до 5.000 (средние молекулы), а также инсулин, глюкагон и натрийуретический гормон.
2) Нарушения водно-электролитного равновесия: гиперкалиемия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипокальциемия.
3) Нарушение кислотно-щелочного состояния с развитием компенсированного, а затем декомпенсированного ацидоза,
1. Клинические проявления ХПН. Ранние признаки почечной недостаточности: полиурия, никтурия. Довольно рано развивается анемия, связанная со снижением выработки эритропоэтина. Ярким признаком уремии являются диспепсические расстройства: тошнота, рвота, икота, потеря аппетита, понос. На первый план нередко выступают общие симптомы: слабость, сонливость, утомляемость, апатия (уремическая энцефалопатия), мышечная слабость, кожный зуд (задержка уремических токсинов).
Геморрагический синдром. При прогрессировании ХПН задержка натрия приводит к гипертонии с чертами злокачественности, с ретинопатией. Гипертония, анемия, электролитные сдвиги ведут к развитию тяжелого поражения сердца с хронической сердечной недостаточностью. В терминальной стадии развивается фиброзный и выпотной перикардит. Нарастает неврологическая симптоматика (судорожные подергивания, вплоть до развития уремической комы с большим шумным ацидотическим дыханием). Характерна склонность к инфекциям.
Анамнез: активное выявление полиурии, никтурии, жалоб на кожный зуд, диспепсии. Характерный вид больного: бледно-желтоватый цвет кожи, ее сухость, расчесы, геморрагии, запах мочи изо рта.
Лабораторная диагностика: анемия, может быть лейкоцитоз, тромбоцитопения, азотемия; в моче - скудный осадок, умеренная протеинурия, низкая относительная плотность при пробе Зимницкого, снижение клубочковой фильтрации. Уменьшение размеров почек (обзорный снимок, томография).
Выраженная ХПН, требующая коррекции наблюдается при снижении клубочковой фильтрации до 40 мл/мин. У больных с клубочковой фильтрацией от 40 до 15 мл/мин поддержание гемостаза достигается консервативной терапией:
1) Адекватный прием жидкости (не более 1,5-2 л/сут)
2) Контроль за выведением электролитов натрия и калия.
3) Уменьшение образования и задержки азотистых шлаков (ограничение белка в пище до 50-60 г/сут. - при КФ =40 мл/мин, до 40 г/сут. при КФ =20 мл/мин, до 20 г/сут. при снижении КФ до 10 мл/мин.
Прием андрогенов, анаболических стероидов (снижают катаболизм).
4) Гипотензивная терапия.
5) Лечение анемии.
6) Лечение уремической остеодистрофии.
7) Коррекция ацидоза.
8) Лечение инфекционных осложнений.
Хронический гемодиализ проводится при терминальной стадии ХПН.
Показания к проведению гемодиализа: падение КФ ниже 15 мл/мин, стабильное снижение суточного диуреза ниже 700 мл, повышение уровня креатинина до 1,1 — 1,3 ммоль/л.
Показания к трансплантации почки: терминальная стадия ХПН, безуспешность консервативной терапии. Противопоказания к трансплантации почек: психическая неполноценность, системные васкулиты или диффузные заболевания соединительной ткани, туберкулез легких, опухоли почек, СД, выраженная кахексия, далеко зашедшая злокачественная гипертония, амилоидоз, хронические нагноительные процессы в легких, тяжелые атеросклеротические поражения магистральных сосудов.
№1
Больная А., 32 года, в течение ряда лет страдает латентным вариантом диффузного гломерулонефрита. Два года назад стала отмечать учащенное до 2-3 раз обильное мочеиспускание, жажду. На протяжении последнего года жалуется на головные боли, неприятный горький привкус во рту, потерю аппетита, похудание, тошноту, ежедневную рвоту, иногда поносы (3-4 раза в день жидкий стул), бессонницу по ночам, сонливость днем.
При поступлении общее состояние средней тяжести, питание понижено, кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком, экскориации, в локтевых сгибах и местах инъекций — массивные подкожные кровоизлияния, в носовых ходах — кровянистые корочки; легкие без физикальных изменений, периодически появляются глубокие дыхательные движения; мелодия сердца без особенностей, ритм правильный; АД= 130/80 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков и асцита нет.
В крови эритроцитов – 2,9´1012, Нb — 82 г/л. лейкоцитов — 9,8´109, нейтрофилез с левым сдвигом. Мочевина сыворотки крови — 27 ммоль/л, креатинин — 0,8 ммоль/л.
Суточный диурез — 800 мл, удельный вес мочи — 1005-1008, белок мочи — 0,5-0,7 г/л, в осадке мочи единичные эритроциты и лейкоциты.
Вопрос: Какая стадия ХПН у больной?
№2.
Больной Б., 25 лет, на протяжении ряда лет страдает гипертоническим вариантом хронического диффузного гломерулонефрита. Около 1,5 лет тому назад стал отмечать учащение ночных мочеиспусканий до 3-4 раз, сухость кожных покровов. В последние 6 месяцев ночные мочеиспускания стали реже (до 1-2 раз за ночь), появились головные боли, неприятный горький привкус во рту, отмечает отсутствие аппетита, тошноту, иногда поносы до 3-4 раз в день, слабость, быструю утомляемость, похудение.
При поступлении общее состояние средней степени тяжести, пониженного питания; кожные покровы бледные с буровато-грязным оттенком; верхушечный толчок усилен, определяется в V межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. I тон на верхушке приглушен, акцент II тона над легочной артерией, ритм сердца правильный (86 уд./мин.), АД 210/120 мм рт. ст.; живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены; отеков нет.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.