Схема основных этапов деятельности студента при курации и описании истории болезни инфекционного больного

ВВЕДЕНИЕ

            Студенты получают навыки клинического обследования и ведения истории болезни на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Однако опрос и курация  инфекционного больного имеют свои особенности, что отражается также в плане составления истории болезни. Например, студент впервые овладевает умением сбора эпидемиологического и иммунологического анамнеза с использованием его для правильной и своевременной    диагностики. С помощью обычных врачебных приёмов, в определённой последовательности опрашивая и осматривая больного, анализируя симптоматику, студент должен выделить ведущие синдромы инфекционной болезни, определить этап развития патологического процесса и на основе синтеза полученных данных сформулировать диагноз. Данные методические рекомендации являются схемой основных этапов деятельности студента при курации и описании истории болезни инфекционного больного.

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

1.  Паспортная часть.

2.  Жалобы.

3.  История настоящего заболевания.

4.  История жизни.

5.  Эпидемиологический анамнез.

6.  Настоящее состояние.

7.  Предварительный диагноз и его обоснование.

8.  План обследования больного.

9.  Результаты лабораторных и других вспомогательных методов исследования.

10.  План лечения больного.

11.  Дневники.

12.  Дифференциальный диагноз.

13.  Клинический диагноз и его обоснование.

14.  Эпикриз.

15.  Прогноз болезни, диспансеризация.

16.  Литература.  

Приводится также образец оформления титульного листа учебной истории болезни. 

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра инфекционных болезней

Руководитель группы________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ     № _______

Больной___________________________________________

/ фамилия, имя, отчество, возраст/                                                                                             

Клинический диагноз

Осложнения                                                                                                                            

Сопутствующие заболевания

Куратор        студент    5 курса       _________  группы

Ф.И.О. студента

Время курации

  1.  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст.

Профессия  и место работы.

Домашний адрес.

Дата поступления в клинику.

Направительный диагноз.

  2.  ЖАЛОБЫ

относящиеся к синдрому интоксикации, дегидратации, желтухи, к патологии одной или нескольких систем (органов пищеварения, нервной, дыхательной и др.), к аллергическим. В этот раздел заносятся жалобы больного в первый день курации. Выясняются основные болезненные явления, их характеристика. Отмечается день болезни.

  3.  ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

В этом разделе отражается начало болезни и её динамика до дня курации.

При опросе необходимо помнить, что инфекционные болезни имеют определённую цикличность течения (периоды продромальный, разгара, реконвалесценции) и последовательность развития симптоматики. При всех инфекционных болезнях имеется общий синдром интоксикации и характерные симптомы поражения тех или иных систем организма. Описывается развитие болезни (острое или постепенное), последовательность появления симптомов по дням болезни. Выясняется наличие продромального периода, характер и длительность лихорадки. При опросе необходимо выяснить симптомы, проявлениям. При этом необходимо подробно характеризовать симптомы. Например,  при наличии болей в животе указывается их характер, интенсивность и локализация. При описании диареи уточняется частота стула, консистенция испражнений (жидкая, кашицеобразная), цвет (обычный, зеленоватый, обесцвеченный), запах (обычный, зловонный, без калового запаха), наличие и характер патологических примесей (слизь, кровь – прожилки, в виде « мясных помоев», « малинового желе») и др. Такая детализация симптомов поможет провести дифференциальный диагноз в группе сходных болезней.

Указывается дата обращения к врачу назначенное лечение, его эффективность и переносимость, результаты поликлинического обследования (документировано или со слов больных). Дата госпитализации. Последующее течение болезни, лечение в стационаре до начала курации.

  4.  ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Краткие биографические сведения. Место рождения, развитие в детстве, образование, начало самостоятельной трудовой жизни. Профессия, профессиональные вредности.

Семейная жизнь, здоровье членов семьи. У женщин уточняется гинекологический анамнез: время появления, характер, продолжительность менструального цикла, беременность роды, их исходы.

Состояние здоровья родителей, заболевания перенесённые родителями и ближайшими родственниками (туберкулёз, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена).

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, с какого возраста, в каком количестве, другие вредные привычки (токсикомания, наркомания и т.п.).

Перенесённые заболевания: когда и как  протекало заболевание. Наличие травм, операций, хронических заболеваний.

Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, пищевых продуктов, вакцин, сывороток. Необходимо выяснить какого типа реакции имели место.

Иммунологический анамнез: профилактические прививки (когда, сколько раз, интервалы, реакция на прививку).                                                                                                                                                           

  5.  ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Эпидемиологический анамнез преследует цель выявления возможного источника инфекции, путей заражения и иммунного статуса  макроорганизма.

Выясняется наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе), пребывание в дороге и разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемиологически неблагоприятных местностях, уход за животными, были ли  заболевания среди животных участие в охоте.

            Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения, центральный водопровод, колодец шахтный. С крышкой или без неё, водоснабжение на работе. Даётся характеристика санузла: канализация, надворная уборная, её санитарное состояние, дезинфекция. Состояние мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарное состояние окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу немытых овощей и фруктов, не кипяченого  молока, недоброкачественных продуктов (расшифровать – условия хранения, приготовления и т.п.), питьё сырой воды, место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка), условия хранения продуктов питания (холодильник, погреб и т.д.).

Обращается внимание на вопросы личной гигиены: частота посещения бани и смены нательного и постельного белья, мытьё рук перед едой, состояние ногтей, наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитывается характер работы больного: производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, работа в зверохозяйствах, контакт с ядохимикатами).

При вирусных гепатитах уточняются следующие вопросы: переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства и инъекции, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи и слизистых покровов (посещение стоматолога, у женщин – гинеколога) в течение последних 6 месяцев до заболевания (при подозрении на хроническое поражение печени – в течение всей жизни)

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое) оценивается выраженностью интоксикации, декомпенсации функций органов и систем, состоянием сознания.

Сознание: ясное, спутанное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Телосложение: конституционный  тип (астенический, нормастенический, гиперстенический), рост, масса.

Температура тела, ознобы.